妇科疾病诊疗规范2020版

妇科疾病诊疗规范

2020年版

目录

第一章妊娠剧吐----------------------------------------------------3

第二章异位妊娠---------------------------------------------------5

第三章盆腔炎性疾病-----------------------------------------------7

第四章子宫内膜异症-----------------------------------------------11

第五章子宫腺肌病-------------------------------------------------13

第六章盆腔器官脱垂-----------------------------------------------15

第七章子宫颈癌---------------------------------------------------18

第八章子宫肌瘤--------------------------------------------------21

第九章子宫内膜癌------------------------------------------------23

第十章卵巢肿瘤--------------------------------------------------26

第H^一章葡萄胎---------------------------------------------------30

第十二章异常子宫出血---------------------------------------------32

第十三章多囊卵巢综合征------------------------------------------41

第十四章不孕症--------------------------------------------------43

第十五章瘢痕妊娠------------------------------------------------45

第一章妊娠剧吐

概述

中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗

指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制

定了〃妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)〃，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠

剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。

一、定义

妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，

需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%〜

10%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。

二、诊断

1.临床表现：

(1)病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他

疾病。

(2)症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断尤为重要。典

型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性

呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。

2.体征：

孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口

唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。

3.辅助检查：

(1)尿液检查：尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及

管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。

(2)血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150g/L以上,红细胞比容达45%

以上。

(3)生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，肝酶水平升

高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过4mg/dl

(1mg/dl=17.1imol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不

全则出现尿素氮、肌酎水平升高。

(4)动脉而气分析：二氧化碳结合力下降至v22mm卜述异常指标通常在纠

正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。

(5)眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。

三、特殊并发症

1.甲状腺功能亢进:

2.Wernicke脑病：

四、治疗

持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生

素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。

1.一般处理及心理支持治疗：

应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐,

两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。

（1）每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3000ml左右，其中

加入维生素B6100mg＞维生素Bi100mg、维生素C2〜3g,连续输液至少3d（视呕吐缓解

程度和进食情况而定），维持每天尿量21000ml。

（2）一般补钾3〜4g/d,严重低钾血症时可补钾至6〜8g/d。

止吐治疗：

（1）止吐药物的安全性：由于妊娠剧吐发生于妊娠早期，正值胎儿最易致畸的敏感时

期，因而止吐药物的安全性备受关注。

①维生素B6或维生素B6•多西拉敏复合制剂：

②甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）：

2.终止妊娠指征：

（1）体温持续高于38℃；

（2）卧床休息时心率＞120次/min；

（3）持续黄疸或蛋白尿；

（4）出现多发性神经炎及神经性体征；

（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；

（6）出现Wernicke脑病。

第二章异位妊娠

受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、

腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近

年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查机腹腔镜检查的普及

和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。

输卵管妊娠

输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%,其次为峡部，约占25%,伞部和

间质部少见。

【临床表现】

输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段（有无流产或破裂以及腹腔

内出血多少与时间长短等）相关。

症状

（1）停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停

经时间可较长。

：2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者

常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。

随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。

（3）阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜

碎片排除。

C4）晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失

血性休克。短期内出血量越多，症状越重。

（5）盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，

血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。

2、体征

（1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表

现。体温多正常。

（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时

有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。

（3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可

触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，

宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较

大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。

【诊断要点】

输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时,

临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者

的临床表现典型：若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包

块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。

1、临床表现停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上述）

2、HCG检测尿B-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血

清P-HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中P-HCG的变化（48小时P-HCG增高

<50-60%者异位妊娠的可能性较大）。

3、超声检查B型超声监察有助于异位妊娠的诊断。

异位妊娠B超影响的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声

区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异

位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声喑区或直肠子

宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声

显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及8・HCG测定等，对诊断帮助较大。

4、阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺后穹窿穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿

刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿

刺术。

5、腹腔镜检查适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的

患者。

6、诊断性刮宫用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病

理检查为蜕膜，无绒毛时可排除宫内妊娠。

【治疗方案及原则】

治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。

1、紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休

克的同时做好急诊手术的准备。

2、手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或

保留输卵管的保守性手术。

（1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急

性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出

血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。

对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血

危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。

输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源时，进行自体输血为抢救患者的有力措

施。回收腹腔内血液应符合以下条件：

1）妊娠小于12周，胎膜未破。

2）出血时间在4小时以内，血液未受污染。

3）输血.400ml可补充10%葡萄糖酸钙10mL

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况

选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术

等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。

3、非手术治疗药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合

下列条件：1）、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2）、输卵管包块直径<3cm；3）、无明显内出

血或内出血少于100ml,血B・HCG<2000U/L；4）、肝肾功能及血常规检查正常。

可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种：

（1）甲氨蝶吟（MTX）：全身用药的常用剂量为0.4mg/（kg.d）,肌注，5日为一疗程，若单

次剂量肌注常用lmg/kg或50mg/m2o若B-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。

应用化学药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用B型超声和B-HCG进行监护。

若用药后2周B-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为有效。

若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。

第三章盆腔炎性疾病

急性盆腔炎

【概述】急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等

部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感

染而引起，少数是由邻近脏器炎症（如阑尾炎）蔓延及血液传播所致。常见的病原体主要有链球

菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等C

【临床表现】

1.腹痛一般为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛。

2.发热严重者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。

3.阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长。

4.消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

5.膀胱直肠剌激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。

6.全身检查急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱

或消失。

7.妇科检查阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈日可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，一

侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪及包块；宫舐韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置

较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感。

【诊断要点】

1.病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆

控炎及不良性生活史等。

2.临床表现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛，

宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪及包块。

3.辅助检查：（1）白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快，C反应蛋白增高；

（2）血液培养，宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测，病原体培

养及药物敏感试验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；

（3）后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断：

（4）B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；

（5）腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物，取

分泌物做病原体培养和药敏最准确，

4.诊断标准需同时具备三项必备条件，

即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。

下列附加条件可增加诊断的特异性，包括：体温〉38℃,血WBC>10xl09/L,宫颈分泌物

涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发现盆腔

我肿或炎性包块。

鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。

【治疗方案及原则】

根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；

若患者一般情况差，病情重：，诊断不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓

肿，均应住院治疗。

1.一般治疗（1）卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。（2）给予高热量、

高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。（3）

高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。（4）避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。（5）

重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。

2.抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前

即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及

衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治

疗2〜3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疔效不显或病情加重，

可根据药敏改用相应的抗感染药物。

⑴病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝哇400mg,

每日2〜3次，连用14天；或用头泡西丁钠2g,单次肌注，同时口服丙磺舒1g,然后改为多

西环素100mg口服，每日2次，连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头抱菌素族、

大环内酯类、喳诺酮类、林可霉素等。

（2）病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用

药方案。

1）青霉素每日320万~960万U,分3〜4次静滴，可同时加用甲硝理500mg静滴，

每日2~3次。

2）林可霉素600mg静注，每8〜12小时1次，庆大霉素8万U,肌注或静滴，每8

小时1次。

3）环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝理500mg静滴，每8小时1次。4）

氨茉西林义舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素lOOmg,每日2次，连用14

日。

5）头胞菌素族抗生素：如头胞西丁钠1〜2g静滴，每6小时1次；或头泡替坦二钠1

〜2g静注，每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素lOOmg,

每日2次，连用14日，或加服阿奇霉素500mg,每日1次，连用3日。

6）亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。

3.手术治疗,手术指征为：（1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治

疗48〜72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。

（2）脓肿持续存在：药物治疗后病情好转，经2〜3周炎症控制已使包块局限化。

（3）脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。

4.中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如妇乐片、抗妇炎、宫炎平等。

慢性盆腔炎

【概述】

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁延所致，形成慢性输卵管炎、

慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无

急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的

病理改变，并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固，常易反复，当机体抵抗力下降时可急性发作。

【临床表现】

1.慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰舐部痛、性交痛等，常在劳累、性交后及月经前后加重。

2.不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。

3.月经失调表现为周期不规则，经童增多，经期延长或伴痛经。

4,白带增多。

5.全身症状多不明显，可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。

6.急性发作当身体抵抗力降低时，易急性或亚急性发作。

7.妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条

索状物，有压痛；附件周围炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块，亦可形

成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。盆腔结

缔组织炎者可有主韧带、宫舐聊带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状:增厚、粘连、

压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至粘连固定形成冰冻骨盆，

【诊断要点】

1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。

2.临床表现慢性下腹及腰舐部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子

宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主

韧带、宫慨韧带增粗、压痛。

3.B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。

4.腹腔镜可见内生殖滞周围粘连，组织增厚，包块形成。

鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性

宫外孕等相鉴别。

【治疗方案及原则】

慢盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗°

1.一般治疗解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适当锻炼，增加营养，节制房事，劳

逸结合。

2.药物治疗

（1）急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。

（2）慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，如泼尼

松5mg,每日1~2次口服，7~1。日。

⑶盆腔粘连者可用药物消除粘连，常用糜蛋白酶2.5〜5mg或用透明质酸酶1500U,肌注，

隔日1次，10次为一疗程。

3.理疗促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、

红外线照射、离子透入（可加入各种消炎药物）等。例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次,

10次为一疗程。

4.手术治疗。

（1）手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。

（2）适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；或伴有严重的

盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，

可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。

（3）手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵

巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术；无生育要求者可行单侧病灶附

件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能，

5.中药治疗可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。

第四章子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。内

异症在组织学上是良性的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之

成为难治之症。

【诊断要点】

1、病史

(1)发病于中青年妇女。

(2)月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。

C3)如妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。

(4)手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥除术、会羽侧切手术史。

：5)遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。

2、临床表现

C1)2030%的患者无症状。

(2)痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2天，

呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。

(3)原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破

裂卵泡综合征以及自身免疫因素等所致。

14）月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前2・3天点滴出血，亦可为经量增多,

少数为经量减少。

（5）性交疼痛。

：6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。

：7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。

（8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍大，病变累及卵巢

者可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而

固定。典型体征是在后陷凹或宫舐韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节，伴或不伴

触痛，月经期结节增大，压痛更明显。

3、辅助检查

（1）B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠

清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块

位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。

（2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输

卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分

布C

（3）腹腔镜检查：可直接见到病灶，了解病变的范围与程度，并进行临床分期。病灶颜色

可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、

结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。

（4）免疫学检测：测定抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，内膜异位症患者的血液、宫颈黏液、

阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。

（5）CA125检测：内膜异位症患者的CA125呈中等程度表达，腹腔液高于血清。

【治疗方案及原则】

1、药物治疗

（1）假孕疗法：焕诺酮2.5mg,每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg,

连续服用6个月；同时每日口服焕雌醇0.06mg。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异

常、血栓性静脉炎。

（2）高效孕激素治疗：每日口服醋酸甲羟孕酮20-30mg,连续服用3・6个月。或每2周肌

注己酸羟孕酮250mg,每周1-2次。

（3）假绝经治疗：

促性腺薪纂释放薪素激动剂（GnRH・a）：3.75mg,每4周肌注一次，连续3・6个月左右恢复

月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。

（4）放置曼月乐环：

2、手术治疗可行腹腔镜下手术或剖腹手术。

（1）保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术、

卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶点灼术及子宫悬吊术、舐前神

经切除术。

（2）保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇女，手术范围包括全子宫和双侧

输卵管切除术及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药

物治疗3-6个月。

（3）根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧

附件切除术及所见病灶切除术。

第五章子宫腺肌病

子宫腺肌病是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变；主要临

床症状包括月经过多（甚至致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影

响。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，发病率为7%~23%。子宫腺肌病的病因不清，目前仍无

良好的临床分型。

【发病机制】

主要的发病机制学说有：

子宫内膜基底部内陷及组织损伤修复学说、苗勒管遗迹化生及成体干细胞分化学说、

炎症刺激学说、其他。

【子宫腺肌病的临床表现】

子宫腺肌病的典型临床表现为继发性痛经且进行性加重、月经失调、子宫增大以及不孕。

1.痛经：患者可有典型的继发性进行性加重的痛经，但少数痛经症状不典型；同时还可伴

有性交痛或慢性盆腔痛等临床症状。

2.月经失调：可表现为月经过多、经期延长及月经前后点滴出血。月经过多最常见，严重

时可致贫血。

3.子宫增大：是本病的固有症状、体征，患者几乎均有不同程度的子宫增大。

4.生育力低下：本病有20%以上的患者合并不孕；妊娠后出现流产、早产和死产的概率

显著增高。

5.其他相关症状：子宫增大可压迫邻近器官引起相关的临床症状，如压迫膀胱可引起尿路

症状，如压迫肠管可引起肠刺激症状。长期疼痛以及不孕引起的精神心理相关的躯体障碍等。

【子宫腺肌病的分型】

按影像学表现分为弥漫性子宫腺肌病与局灶性子宫腺肌病，此外，特殊类型还有息肉样

子宫腺肌病。

【子宫腺肌病的诊断】

患者的病史、临床症状、体征以及相关的辅助检查结果是诊断子宫腺肌病的重要依据，

但诊断的“金标准”仍然是病理诊断。

1.详细询问病史：包括：（1）妊娠及分娩史，宫腔操作史包括人工流产、诊刮、宫腔镜手

术等，子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术等）；（2）生殖道畸形导致生殖道梗阻的病史；（3）子

宫腺肌病或子宫内膜异位症家族史；（4）其他疾病史，如高催乳素血症等。

2.临床表现：①进行性加重的痛经；②月经过多和（或）经期延长；③不孕；④妇科检查,

常可及子宫增大，呈球形，或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更为明显。子宫

常为后位，活动度差。如患者具有典型的临床表现，可以临床诊断,

3.影像学检查：主要包括超声、MRI及CT检查。

（1）子宫腺肌病的超声诊断：

①超声表现：（a）子宫增大、子宫前后壁不对称性增厚，多以子宫后壁及宫底增厚为著;

（b）子宫肌层回声明显不均、粗糙：（c）受累的子宫肌层内有小囊肿或微囊肿，育仔通常为

1-5mm；呈无回声或低回声，为子宫腺肌病较为特异的超声特征。

②超声分型：根据病灶特点和累及范围可分为弥漫性与局灶性子宫腺肌病，局灶性子宫

腺肌病包括子宫腺肌瘤、子宫囊性腺肌病。

③鉴别诊断：超声检查中子宫腺肌病需与子宫肌瘤、子宫肌层局部收缩及子宫内膜癌的

肌层浸润等相鉴别。

（2）子宫腺肌病的MRI诊断：MRI越来越多地应用于子宫腺肌病的诊断、分型及药物治

疗后的连续监测。

4.实验室检查：主要是血CA125水平升高。

5.子宫腺肌病的确诊仍然需要组织病理学。

【子宫腺肌病的药物治疗】

缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。药物治疗前应当充分知

情告知。目前可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有：

L非智体类抗炎药（NSAID）：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。

2.口服避孕药：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。副作用：较少，偶有

消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的

患者，要警惕血栓栓塞的风险。

3.口服孕激素类药物：可缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。

4.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及

缩小子宫体积。

副作用：主要是低雌激素血症引起的绝经相关症状如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠

及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。

5.左焕诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：其效果优于复方口服避孕药。可作为月经过多的

子宫腺肌病患者的首选治疗。

副作用：月经模式的改变，包括淋漓出血及闭经；子宫腺肌病患者中LNG-IUS使用后的脱落

和下移时有发生，使用前应让患者充分知情。

6.中医中药：以缓解痛经为主。

7.其他可用于减少出血的药物：云南白药、氨甲环酸。对缺铁性贫血者止血的同时还应使

用铁剂。

if宫腺肌病的手术治疗】

1.子宫全切除术：有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术，可以经腹腔镜、

开腹或经阴道完成。

2,保留子宫的手术：子宫腺肌瘤与正常肌层分界并不清楚，病灶难以切净。为了延缓或减

少术后的复发，需要尽可能多地切除病灶，更适于开腹手术完成。

【子宫腺肌病与不孕】

子宫腺肌病合并不孕者，应首先详细询问病史，包括不孕年限、临床症状、诊疗经过，是

否有复发性流产或反复胚胎种植失败病史，是否合并盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫

内膜息肉、输卵管积水等。需行子宫腺肌病评估和全面的生育力评估。

辅助生殖治疗方式的选择应个体化，一般情况下，推荐IVF-ETc若患者年轻（＜35岁），

生育力良好，具备自然试孕条件，子宫腺肌病病情较轻，可在GnRH-a治疗3~6个月后自

然试孕或促排卵指导同房试孕半年，如未孕，可考虑再推荐IVF-ET。建议保守性手术仅作为症

状严重或反复辅助生殖治疗失败者的候选方案，如患者术后仍不愿意接受辅助生殖治疗，可

行GnRH-a治疗后自然试孕。

第六章盆腔器官脱垂

盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的

盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴

有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。

POP的流行病学

我国的全国多中心横断面诫查结果提示，症状性POP占成年女性的9.6%。POP的病因

是多方面的。危险因素包括：产次、阴道分娩、衰老、肥胖、结缔组织异常疾病、绝经状

态、慢性便秘、慢性咳嗽等；其中肥胖、慢性便秘和慢性咳嗽是可干预的，应作为健康教

育干预来预防POP发生。尽管阴道分娩尤其是产钳助产是发生POP的高危因素，但是剖

宫产术并不能完全预防远期盆底功能障碍性疾病的发生。盆底肌训练对于POP的一级预防

作用还不明确。

POP的诊断与评估

诊断POP主要依据患者的症状、体征，必要时结合辅助检查。

有临床处理意义的POP多认为是脱垂最低点达到或超过处女膜缘，或盆腔器官脱垂定

量(pelvicorganprolapsequantitation*POP-Q)分度法NII度的状态。

全面的诊断包括POP的解剖学评估(定位和分度)以及伴发症状(压力性尿失禁、膀

胱过度活动症等)的评估。

一、症状

询问病史、全面了解患者的临床症状及对生命质量的影响非常重要。POP伴有临床症状是临

床医师界定患者是否需要进行干预的重要依据。

POP的特异性症状：患者能看到或者感觉到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显下坠感，

久站或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻；严重时不能回纳，可伴有分泌物增多、溃疡、

出血等症状。

POP相关的下尿路症状：与膀胱和尿道的支持结构缺陷有关。POP-QITI度患者常合并压

力性尿失禁，随着脱垂程度加重，压力性尿失禁的症状逐渐缓解，继而表现为排尿困难、尿

潴留等出口梗阻症状。同时，POP患者患膀胱过度活动症的风险增加，表现为尿急、急迫性

尿失禁、尿频和夜尿等症状。

POP相关的肛门直肠功能障碍症状：与后盆腔的支持缺陷有关，表现为便秘、腹泻、排便急

迫、排便困难、粪失禁等症状。

POP相关的性功能障碍症状：性交不适、阴道松弛、性欲降低等症状。

二、体征

盆腔检查前先排空膀胱，取膀胱截石位检查，必要时取站立位等体位，观察放松状态下和

用力向下屏气的Valsalva动作下脱垂所能达到的最大程度。

解剖定位和分度：建议使用POP-Q分度法对POP进行部位特异性描述。分为：子宫或子宫颈

P*兑垂、穹隆脱垂、阴道前壁膨出和阴道后壁膨出，其中阴道前壁膨出合并顶端脱垂最为常见。

其他检查：（1）观察外阴皮肤和尿道外口、阴道外口；道外口；（2）窥器暴露阴道和子宫颈，

注意有无黏膜萎缩、角化和溃疡；（3）双合诊有无包块及压痛，除外盆腔肿瘤等其他妇科疾病;

（4）三合诊检查有助于鉴别直扬膨出和肠疝；（5）肛查肛门括约肌的完整性和肌力。

三、辅助检查

结合患者的症状选择适宜的检查。对于顶端和（或）阴道前壁膨出且无压力性尿失禁症状者，

有条件时建议行脱垂复位后的隐匿性尿失禁试验。

POP手术前建议行尿流率检查和残余尿量测定，术前行尿动力学检查或尿失禁的临床检查，

如排尿日记、尿垫试验等。

POP的干预与治疗

POP的处理可分为随访观察、非手术治疗和手术治疗，需要综合考虑患者意愿、脱垂部位及其

程度、对生命质量的影响、合并症（包括认知和躯体障碍）、年龄、是否有生育要求、既往腹

部及盆腔手术史、所选方案的受益及风险等因素。治疗前应该充分与患者沟通，确定治疗目

标，共同决策。

一、随访观察

无自觉症状的轻度（POP-QI~II度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上）POP患者，可以

随访观察。

二、非手术治疗

非手术治疗对于所有的POP患者均应作为一线治疗方法首先推荐。目前，非手术治疗方

法包括生活方式干预、应用子宫托和PFMT。

1.生活方式干预：包括减重、戒烟、减少使盆底压力增加的活动、治疗便秘和咳嗽等。

2.子宫托：

适应证：（1）患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗；（2）妊娠期及未完成生

育者；（3）POP术后复发或者症状缓解不满意者；（4）POP术前试验性治疗。

禁忌证：（1）急性盆腔炎症性疾病、阴道炎；（2）严重的阴道溃疡和阴道异物；（3）对子宫

托材料过敏；（4）不能确保随访的患者。脱垂程度和是否有性生活不是子宫托使用的禁忌

选择长期佩戴子宫托者多为65岁以上或者有严重内科合并症不能手术的患者。年轻患者更

倾向于手术治疗。

子宫托应用可能出现的副反应有阴道分泌物增多、阴道出血或轻度溃疡。多数症状轻微可以

耐受，取出子宫托即可好转。放置子宫托后可出现新发压力性尿失禁或原有尿失禁症状加重。

子宫托嵌顿、膀胱阴道瘦或直肠阴道痰等少见的严重并发症多与不合理使用有关。因此，强

调在使用子宫托时一定要严密定期随访，规律取戴。为了预防并发症的发生，对于绝经后阴

道黏膜萎缩的患者，建议配合局部雌激素治疗。

三、手术治疗

（一）POP手术适应证

手术主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的POP患者。手术原则是修补

缺陷组织，恢复解剖结构，适当、合理应用替代材料，体现微创化和个体化。手术途径主要有

经阴道、开腹和腹腔镜3种，推荐经阴道手术为首选，必要时可以联合手术。

(二)手术的分类

手术治疗分为重建手术和封闭性手术。

重建手术的目的是恢复阴道的解剖位置，而阴道封闭术或半封闭术是将阴道管腔部分或全部关

闭从而使脱垂的器官回放至阴道内，属于非生理性恢复，但具有创伤小、手术时间短、恢复时

间快等优点。

阴道封闭关的成功率高达90%~100%,并能明显改善症状，满意度为90%~95%,对无阴道性生

活要求且有合并症、手术风险大的年老虚弱人群尤为适合。

针对中盆腔缺陷的重建手术：部骨固定术、舐棘韧带固定术(SSLF)、宫舐韧带悬吊术

(USLS)、经阴道植入网片的手术及Manchester手术等。

(三)围手术期管理、随诊

围手术期的抗生素、抗血栓生成的管理同一般妇科手术。绝经后阴道黏膜萎缩者建议术后开

始局部使用雌激素制剂，使阴道黏膜增厚。经阴道植入网片手术后临床建议长期局部使用雌

激素制剂为宜。术后3个

月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月，或者确认阴道黏摸修复完好为止。术后建议规

律随访终生，及时发现复发和处理手术并发症。

(四)POP手术并发症及复发

网片相关并发症主要为网片的侵蚀、暴露、挛缩等。经阴道植入网片手术后网片暴露发生率

约为12%[31],性交痛发生率为9%[32],高危因素包括同时行子宫切除术、吸烟、高体质指

数(BMI；BMI>30kg/m2)等。如果未合并感染，可以局部涂抹雌激素，必要时手术去除

暴露的网片并无张力缝合。如果网片慢性感染或者形成脓肿，应尽可能完全去除网片。对于

与网片相关的性交痛，可行网片部分或全部去除，或者切断挛缩的网片臂。出现网片侵蚀、

大面积暴露和疼痛并发症，建议尽早转诊给有经验的专家处理。

第七章宫颈癌

一、概述

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌

之后。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。

本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。在临床实践中，目前

宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗。

二、诊断

（一）病因学

持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。

与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为；②月经及分娩因素；③性传播疾病导致的

炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟；⑤长期服用口服避孕药；⑥免疫缺陷与抑制；⑦其他病毒感染。

其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。

（二）临床表现

1.症状

癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如

血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、

腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。

2.体征

⑴视诊：应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般

观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系，也应注意

阴道有无累及。

⑵触诊：肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊来确定。有些黏膜下及

颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，子

宫位置及活动度如何，肿瘤与盆壁关系，子宫舐骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况等。

（三）辅助检查

1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测

2.组织学检查

3.宫颈锥形切除术

4.影像学检查

腹盆腔超声、盆腔MRI等。

（7）肿瘤标志物检查

血清SCC可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具

有重要作用。

宫颈腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。

（四）宫颈癌的诊断标准

1.临床诊断：宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致的检查和周密分析。

2.病理诊断：阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。

三、宫颈癌分期

目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2018年会议修改的宫颈癌临床分期标准。妇科检查

是确定临床分期最重要的手段。临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定，并结合术后病

理分期。

宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO2018）分期如下。

I期：肿瘤局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）。

IA：镜下浸润癌。浸润深度V5mm°

IAl：间质浸润V3mm。

IA2：间质浸润23mm,但V5mm。

1B：肿瘤局限于宫颈，镜下最大浸润深度25cm。

IBl：癌灶浸润深度25cm,最大径线V2cm。

IB2：癌灶最大径线22cm,V4cm。

IB3：癌灶最大径线24cm。

I【期：肿瘤越子宫颈，但未达阴道下地或未达骨盆壁。

IIA：侵犯上券阴道，无宫旁润。

IIA1：癌灶最大径线V4cme

IIA2：癌灶最大径线24cm。

11B：有宫旁浸润，未达骨盆壁。

HI期：肿瘤累及阴道下必和（或）引起肾盂积水或肾无功和（或）累及盆腔和（或）

主动脉旁淋巴结。

IHA：肿瘤累及阴道下必，没有扩展到骨盆壁。

IIIB：肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能（除非已知由其他原因引起）

IIIC：不论肿瘤大小和扩展程度，累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结（注明r或p）。

IIIC1：仅累及盆腔淋巴结。

IIIC2：主动脉旁淋巴结转移

IV期：肿瘤侵犯膀黏膜或直肠黏膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期；

IVA：侵犯盆腔邻近器官。

NB：远处转移。

四、治疗

（一）宫颈癌的分期与治疗方式的选择

1.宫颈镜下浸润癌（微小浸润痞）

IA1期有生育要求者:无LVSI可行切缘阴性的宫颈锥切术，如病变范围广可行宫颈切除术

+盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结取样术。

1A1期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（I型子宫切除术）。

IA2期行次广泛子宫切除术（II型改良根治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。

2.宫颈浸润癌

（1）IB1、HA1期：采用手术或放疗，预后均良好。手术方式为III型根治性子宫切除术

和盆腔淋巴结切除术士腹主动脉淋巴结取样术。

（2）IB2、IIA2（病灶＞4cm）期：可选择的治疗方法有：a同步放化疗；b根治性子宫

切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；c同步放化疗后辅助子宫切除术。

应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。目前认为局部晚期患者的标准治疗仍是同步放化疗。

（3）IIB~IVA期：同步放化疗（具体方案见放射治疗及增敏化疗）

（4）IVB期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者可联合局部手术或个体化放疗。

（二）放射治疗

适用于各期宫颈癌。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等

高危因素，术后需辅助放、化疗。

放疗并发症：（1）早期并发症：感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠

反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。

（2）晚期并发症：最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1~1.5年。主要表现为：

大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道屡，其次常见的是放射性膀胱炎，

多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道屡。

（三）化学治疗

1.化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用同步放化疗。

顺的周疗：30〜40mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天。

2.新辅助化疗：目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。常以柏类为基础的联合方案，如

顺粕+紫杉醇方案等。

3.姑息化疗：主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。（PC方案）

五、随访

治疗结束最初2年内每3个月1次、第3〜5年每6个月1次、然后每年随诊1次。II期

以上患者治疗后3〜6个月复查时应全身MRI或CT检查评估盆腔肿瘤控制情况，必要时行

PET-CT检查。宫颈或阴道细胞学检查，根据临床症状提示行必要的实验室检查及其他影像学

检查。连续随诊5年后根据患者情况继续随诊。

放疗后规律阴道冲洗，必要时使用阴道扩张器，尽早恢复性生活，均有利于减少阴道粘连。

第八章子宫肌瘤

概述

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，

少数为宫颈肌瘤。

临床表现

多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。

阴道流血多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流

血，主要取决于肌瘤生长的部位。

腹部包块下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。

白带增多肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓

血性排液，伴有臭味。

压迫症状肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌

瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。腰酸、下腹坠胀、腹痛

般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性

时，腹痛剧烈且伴发热。

其他症状患者可伴不孕、继发贫血等

妇科检查子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可

见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。

诊断要点

病史及临床表现

辅助检查

（1）超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近

似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。

（2）诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理

检查，以除外并存的子宫内膜病变。

（3）宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。

治疗方案及原则

子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。

1、随访观察如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3・6个月复查一

次。

2、手术治疗

（1）手术指征：

肌瘤大于妊娠10周子宫；月经过多，继发贫血；有压迫症状；宫颈肌瘤；生长迅速，可

疑恶性；

（2）手术方式：

1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者

可在腹腔镜下手术切除肌瘤。黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口

或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。

2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变

者，可行子宫次全切除或子宫全切不。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫

颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，

在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。

3、药物治疗凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术

者，可选择下列药物治疗：

（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤

明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺乏，导致

骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。

（2）米非司酮：米非司酮12.5・5mg,口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米

非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。

4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。

5、妊娠合并子宫肌瘤的处理

（1）孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。

（2）妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆

者应行选择性剖宫产。

（3）剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌

瘤切除者。

第九章子宫内膜癌

概述

子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于

绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。

临床表现

1、病史：月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵

巢肿瘤史。合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。

2、阴道流血绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，4