肺癌患者的全程管理经验分享

意美治疗肺癌患者CINV的临床体会徐嵩

M.D.,PhD天津医科大学总医院肺部肿瘤外科陈军主任提出：以外科为主导的肺癌综合治疗和全程化管理手术的操作和技巧靶向治疗化疗及其副作用的处理：化疗所致恶心和呕吐（CINV）姑息治疗：如疼痛生物免疫治疗化疗：仍然是肺癌治疗的重要手段尽管：手术：I期-IIIA期，以及部分IIIB期靶向治疗：EGFR（易瑞沙，特罗凯）,

ALK（克唑替尼，LDK378）……生物免疫治疗：DC，CIK…但是：化疗可以使部分肺癌患者获益：辅助和新辅助，靶向药物耐药后，无突变或突变状态未知…肺癌常用化疗方案根据NCCN指南，以铂类为基础的联合用药一线：吉西他滨+铂类培美曲塞+铂类二线：多西他赛（或紫杉醇）+铂类顺铂：最经济，最常用化疗最常见不良反应：CINV最常见不良反应：恶心和呕吐Chemotherapy

induced

nausea

and

vomiting，CINV）脱水、代谢紊乱、营养不良或吸入性肺炎常规给予止吐和抑酸治疗托烷司琼，阿扎司琼，甲氧氯普胺针仍有部分患者无法耐受，严重恶心和呕吐化疗药物致吐性的分类NCCN根据不同化疗药物致吐的程度（呕吐频率）分为以下4类：高度致吐风险药物（90%以上）顺铂；达卡巴嗪；氮芥；卡莫司汀>250mg/m2；环磷酰胺>1500mg/m2；多柔比星≥60mg/m2；表柔比星>90mg/m2；异环磷酰胺≥2g/m2

等。中度致吐风险药物（30%-90%）卡铂；奥沙利铂；伊立替康；替莫唑胺；三氧化二砷；阿扎胞苷；苯达莫司汀；白消安；氯法拉滨；伊达比星；马法兰；甲氨蝶呤≥250mg/m2；阿糖胞苷>200mg/m2；卡莫司汀≤250mg/m2；环磷酰胺≤1500mg/m2；多柔比星<60mg/m2；表柔比星≤90mg/m2；异环磷酰胺<2g/m2等。

低度致吐风险药物（10%-30%）5-FU

；吉西他滨；培美曲塞；艾瑞布林；伊沙匹隆；米托蒽醌；喷司他丁；噻替派；多柔比星（脂质体）；丝裂霉素；卡巴他赛；紫杉醇；白蛋白紫杉醇；多西他赛；依托泊苷；托泊替康等。极低度致吐风险药物（<10%）氟达拉滨；地西他滨；奈拉滨；长春瑞滨；长春花碱；长春新碱；替西罗莫司；博来霉素；硼替佐米；贝伐单抗；利妥昔单抗；西妥昔单抗；曲妥珠单抗；帕妥珠单抗；帕尼单抗；奥法妥木单抗；伊匹木单抗等。化疗引起的恶心和呕吐的分类急性：指给予化疗药物后24h之内发生的恶心、呕吐。在没有进行预防性止吐的的情况下，通常在治疗后5～6h达到高峰，该类型的恶心、呕吐往往最为严重。迟发性：指给予化疗药物24h后出现的恶心、呕吐。其中40%-50%发生于化疗后24-48h，有时可持续5-7天，严重程度多较急性呕吐为轻，但持续时间往往较长，对患者营养状况及生活质量影响较大。预期性：由条件反射引起，多由于既往化疗恶心、呕吐控制不良患者。其特点是恶心呕吐发生于化疗前,

如患者看到或听到该化疗药物名称或嗅到该药气味时即可诱发恶心呕吐。

所有上述止吐药物对急性CINV具有一定作用，但是到目前为止，仅有皮质类固醇和神经激肽受体拮抗剂（阿瑞吡坦）可治疗由顺铂诱发迟发性呕吐的作用。CINV评估指标呕吐发作频率：临床外科生最常用每日恶心严重程度评分（VAS）功能性生活呕吐指数评分(FLIE)CINV的发生途径1.HargreavesR,etal.Developmentofaprepitant,thefirstneurokinin-1receptorantagonistforthepreventionofchemotherapy-inducednauseaandvomiting.AnnNYAcadSci.2011Mar;1222:40-8.P物质5-羟色胺1.急性期CINV（0-24小时）：主要与5-羟色胺释放有关，其次与P物质释放有关。2.迟发期CINV（24-120小时）：主要与P物质释放有有关，其次与5-羟色胺释放有关。迟发性CINV主要由P物质调控顺铂化疗引起的呕吐模式2.HeskethPJ,etal.Differentialinvolvementofneurotransmittersthroughthetimecourseofcisplatin-inducedemesisasrevealedbytherapywithspecificreceptorantagonists.EurJCancer.2003;39:1074-1080.8.Wilder-SmithOHG,etal.Urinaryserotoninmetaboliteexcretionduringcisplatinchemotherapy.Cancer.1993;72:2239-2241.9.JordanK,etal.Guidelinesforantiemetictreatmentofchemotherapy-inducednauseaandvomiting:past,present,andfuturerecommendations.Oncologist.2007Sep;12(9):1143-50.10.MartinM.Theseverityandpatternofemesisfollowingdifferentcytotoxicagents.Oncology.1996;53(suppl1):26-31.意美®（阿瑞匹坦）使用方法12

阿瑞匹坦:作用机制阿瑞匹坦是针对人类P物质/神经激肽-1(NK1)受体的一种选择性、高亲和力拮抗剂针对NK1受体的选择性是其他受体选择性的≥3,000倍对5-羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力可穿过血脑屏障可结合脑内NK1

受体病例分析-1郭某某，女，49岁，宫颈癌术后2年体检发现左肺下叶肿物2014年6月：左肺下叶切除+系统淋巴结清扫术后病理左下肺中-低分化鳞癌，第7，9，10，11组淋巴结可见转移癌。考虑原发性肺鳞癌，给予术后辅助化疗。第一次化疗情况化疗方案：吉西他滨1.8g(d1,d8)+顺铂45mg(d1-3)辅助托烷司琼，阿扎司琼，地塞米松，甲氧氯普胺针患者第三天起，出现明显恶心，干呕，食欲差，第4-7天，每天呕吐5-8次，拒饮食。第二次化疗起服用意美，由于顺铂分三天给，我们调整意美服用5天。D1:125mg,D2:80mg,D3:80mg,D4:125mg,D5:80mg患者CINV症状明显好转，轻微的恶心，整体化疗期间呕吐2次。疲乏较严重（第二次化疗期间）

病例分析-2刘某，男，64岁，既往脑梗塞病史11年发现右肺上叶中心型占位2014年6月：右肺上叶切除+系统淋巴结清扫术后病理右肺上叶中-低分化鳞癌，第11组淋巴结可见转移癌。术后辅助化疗。第一次化疗情况化疗方案：吉西他滨1.7g(d1,d8)+顺铂40mg(d1-3)辅助托烷司琼，阿扎司琼，地塞米松，甲氧氯普胺针患者第三天起，出现明显厌食，恶心，呕吐，每天呕吐3-4次左右。第7天好转。出院后第10天再次出现厌食，恶心，呕吐2次。第二次化疗起服用意美，D1:125mg,D2:80mg,D3:80mg,D4:125mg,D5:80mg患者CINV症状明显好转，轻微的恶心，未出现呕吐。也出现疲乏，但不严重（第二次化疗期间）

病例分享-3徐德利，男，65岁2013年11月：VATS右肺中叶楔形切除+胸膜结节广泛烧灼术+胸膜固定术后病理：腺癌，胸膜转移基因检测：EGFR无突变术后化疗：第1和第2周期：培美曲塞0.8g(d1,d8)+顺铂125g(d1)，CINV重。第3-6周期：培美曲塞0.8g(d1,d8)+奈达铂135g(d1)，仍伴有中度CINV。因经济实力差，未给以培美曲塞维持治疗。每三个月随访复查。此次住院情况9月底，喘憋加重，伴背部疼痛复查：双肺多发转移结节，骨转移化疗方案：吉西他滨1.7g(d1,d8)+奈达铂135