川崎病的诊治

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本读书报告选自皮肤黏膜淋巴结综合征（Kawasakidisease，KD）又名川崎病，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。1967年日本川崎富作医生首次报道，日本及中国报道的发病率均有逐年增高趋势，北京＜5岁儿童发病率由1995年的18/10万升高到2009年达87/10万，已成为我国儿科住院的常见病之一。摘要病理：强调中等动脉尤其是冠脉病变最严重。主要临床表现发热持续5d以上并伴有下列5项主要特点中的至少4项者:a.四肢的变化:在急性期，手足的红斑和水肿，在康复期，指尖的膜状脱屑;b.多形性皮疹;c.不伴有渗出液的双侧无痛性球结膜充血;d.口唇和口腔的变化:口唇潮红和皲裂，草莓舌，口腔和咽部黏膜弥漫性发红;

e.颈部淋巴结肿胀(直径≥1.5cm)，通常为单侧。注:发热伴上述主要临床表现不足4项者，若二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉疾病，可诊断为川崎病。应当排除其他疾病，需注意，某些患儿虽然未满足上述诊断标准，也可发展为冠状动脉瘤。诊断标准发热：典型的热型为稽留热和弛张热，一般发热可高达＞39℃，而有些病例可＞40℃。如果没有适当的治疗，发热会持续1~3周，平均为11天。诊断标准a.四肢的变化:在急性期，手足的红斑和水肿，在康复期，指尖的膜状脱屑。（急性期约40%会出现会阴、肛周皮肤潮红和脱屑）手指和脚趾的脱屑通常在发热后2至3周之间1~3年前接种卡介苗部位可再现红斑或硬肿发热后1至2个月，指甲上可能会遗留深横槽（Beau线）b.多形性皮疹多在发热3-5天出现麻疹样和多形性红斑样皮疹常见主要涉及躯干及四肢c.不伴有渗出液的双侧无痛性球结膜充血通常发生在发热不久后开始眼结膜无水肿或分泌物d.口唇和口腔的变化:口唇潮红和皲裂，草莓舌，口腔和咽部黏膜弥漫性发红主要为唇部的红斑，干燥，裂隙，脱皮，开裂和出血“草莓舌”即有红斑和突出的菌状乳头e.颈部淋巴结肿胀(直径≥1.5cm)，通常为单侧（最不常见）通常局限于颈前三角区有时仅是最初唯一的临床表现，极易误诊为细菌性淋巴结炎（鉴别点①压痛较轻，皮肤及皮下组织无红肿②无化脓病灶）实验室检查以中性粒细胞升高为主的白细胞显著升高及急性反应物质如ESR和CRP显著升高约33%可出现间歇性的轻到重度的无菌性白细胞尿表现。血浆谷氨酰转肽酶在约67%的患儿中升高。血小板升高是KD恢复期的特征，血小板计数在（500~1000）*10^9/L。第2~3周以后逐渐下降，4~8周后无并发症的病例可恢复至正常。实验室检查超声心动图：是川崎病患儿心脏评估的重要检查方法急性期患儿半数中可发现各种心血管病变如心包积液、左室扩大、二尖瓣返流及冠状动脉扩张或冠状动脉瘤心电图可见窦性心动过速、ST段和T波异常，也可出现P-R间期延长，异常Q波及心律紊乱1.心血管并发症：包括冠状动脉扩张及冠状动脉瘤、心功能减低、二尖瓣返流及体动脉改变。a.发生率约20%~25%，最早在发病第3天即可出现，多数于3~6个月内消退，第2~3周检出率最高b.随IVIG的应用，冠脉并发症发生率逐年减低并发症日本卫生部制定的KD冠状动脉病变标准为小于5岁儿童血管腔内径＞3mm或大于等于5岁儿童＞4mm，局部血管内径≥1.5倍邻近的血管的内径或冠状动脉的管腔明显不规则。美国心脏病协会制定的冠状动脉瘤的分类标准为:动脉瘤分为小型(内径＜5mm)，中型(内径5~8mm)或巨大血管瘤(内径＞8mm)。并发症2.休克及巨噬细胞活化综合征（MAS）：表现为血压减低20%及循环灌注不良，是可致命的严重并发症。（CRP显著升高，多对首次IVIG无反应）3.胆囊积液：多出现于亚急性期，可发生腹痛、腹胀及黄疸，大多可自然痊愈4.关节炎或关节痛：发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累（约见于20%病例，随病情好转而痊愈）5.神经系统改变：以无菌性脑脊髓膜炎多见，恢复快，预后好6.其他并发症治疗

阿司匹林口服主要作用为抗血小板聚集及凝集，不能降低冠状动脉瘤发生率开始时间：在疾病急性期，阿司匹林应与IVIG同时使用治疗剂量：始剂量美国80~100mg/(kg·d)，日本、西欧30~50mg/(kg·d)，在热退48~72h或病程14d后改为小剂3~5mg/(kg·d)停止时间：6～8周且冠状动脉恢复正常后停用。注意不能与布洛芬及其类似物联用，可导致不可逆的血小板抑制阿司匹林不耐受者，可用双嘧达莫3~6mg/kg，bid或tid。治疗

IVIG治疗开始时间：在病程10d内诊断的患者，应尽早使用IVIG治疗剂量：指南明确推荐IVIG的用法为单剂2g/kg，10~12小时内持续静脉输注，并同时使用阿司匹林。有专家提出：当患儿发病已达10d以上，如果仍存在无法解释的发热或存在冠状动脉瘤或有系统性炎症表现及ESR和CRP仍增高，这些患儿也应当给予IVIG治疗IVIG无反应的治疗定义：初次注射完IVIG治疗后仍持续发热36h或以上，或者再度发热。治疗方案目前仍存有争议：（1）应用第二剂IVIG（2g/kg）（2）大剂量甲泼尼松龙冲击治疗（3）较长时间（2~3周）泼尼松龙或泼尼松联合IVIG（2g/kg）及阿司匹林。（4）其他如英夫利昔单抗、环孢霉素免等。其中，再次IVIG2g/kg治疗是目前大部分专家的共识。强调的是：对IVIG无反应患儿，一定要注意是否有其他引起类似表现的疾病误诊为KD的可能-----2017川崎病的诊断、治疗及远期管理川崎病休克综合征（KDSS）主要表现为低血压和休克。目前机制不明，可发生在KD诊断之前，可能与一些内源性活性物质释放有关。多为中度休克，给予包括血管活性药物在内的治疗后，血流动力学不稳定状态能很快纠正。-----2017川崎病的诊断、治疗及远期管理治疗新进展2017年最新指南提出：对预估并发冠状动脉瘤或IVIG无反应高风险患者，初始治疗可以联合辅助治疗，包括激素、英夫利昔单抗和依那西普。既往认为糖皮质激素在KD治疗中有增加冠状动脉病变的风险。近年来的研究证实糖皮质激素能够缩短热程、降低冠状动脉病变风险。新《声明》首次提出糖皮质激素可用于预估IVIG无反应和冠状动脉瘤高风险患者的初始治疗。KD的随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程2~6个月，每1~2个月1次；病程6个月~1年，每3