蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种综合征，约占急性脑卒中的10%左右。[病因及发病机制]1.最常见的先天性颅内动脉瘤(50%-80%)，最常见的病因为先天性粟粒样动脉瘤脑动脉瘤好发于动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40岁以后。动脉瘤高血压动脉硬化所致梭形2.脑血管畸形约占10%多见于青年人。，脑血管畸形多为动、静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血.3.其他：脑底异常血管症(烟雾病占儿童的20%），各种感染引起的动脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。[[病理]血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质如（氧和血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，５－羟色胺）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛．早期痉挛常发生于起病不久，历时数十分钟或数小时即缓解，出血后早期发生一过性意识障碍和轻度神经功能缺失即可能是其结果．迟发痉挛多发生在病后5~15天，主要表现为意识障碍，局限性神经系统体征，精神障碍等，应与再出血鉴别.这种痉挛多数为局限性，也可广泛性，严重时可导致脑梗塞．［临床表现］各年龄组均可发病，以４０－７０岁为多，发病突然，可有情绪激动，用力排便，咳嗽等诱因．１．突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗。２．半数病人有不同程度意识障碍，以一过性意识不清为多，重者昏迷某些患者有头晕，眩晕，项背或下肢疼痛等，脑膜刺激征明显，常在１－２天出现。３．某些患者出现一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通支动脉瘤破裂，所致其它脑神经麻痹少见．４．其他：早期如出现出血破入脑室和脑水肿致病人出现一侧肢体轻摊，感觉障碍，失语等。晚期多由于迟发血管痉挛引起，眼底检察２５％可见玻璃体膜下片块出血，这种出血在发病１小时内即可出现，为诊断蛛网膜下腔出血相当有力的依据。１０％－２０％可见视乳头水肿．６０岁以上的老年人临床表现不典型，头疼呕吐，脑膜刺激征都可能不明显，而表现精神或意识障碍，蛛网膜下腔出血发病数日可有低热，多为吸收热，少数患者昏迷深，出现去脑强直，脑疝死亡。1。一般症状临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生）多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动）一般症状主要包括：（1）头痛：典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为：“一生中经历的最严重的头痛”。多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。（2）脑膜刺激征：患者出现颈硬、Kernig征和Brudzinski征，以颈强最多见。少量出血者症状不明显。（3）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病一小时内可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在位置。（4）精神症状;如欣快、谵妄和幻觉等（5）其他症状：部分患者可出现心脑综合症、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状。常见并发症（1）

在出血（2）

脑血管痉挛病后3~5天开始发生，5~14天为迟发性血管痉挛高峰期，2~4周逐渐消失。（3）

急性或亚急性脑积水起病一周内约有15%~20%患者发生急性脑积水。患者表现为嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等（4）

其他5%~10%的患者发生癫痫发作。辅助检查脑CT脑MRI腰椎穿刺DSA以确定动脉瘤位置、大小与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等病因。为病因诊断提供可靠证据，也是制定合理外科治疗方案的先决条件。造影时机一般选择在病后3天或3~4周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期。[诊断]1.症状:突然剧烈头痛，恶心呕吐，脑膜刺激症(+).2.脑脊液呈均匀一致血性，压力生高。3.眼底检查发现玻璃体膜下出血。[药物治疗]急性期治疗的目的是预防再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。1内科治疗一般处理：应急诊住院监护治疗，绝对卧床4~6周，避免搬动和过早离床，抬高床头15~20度病房安静合理控制血压2引起的颅内压增高适当限制液体入量，防低钠血症、过度通气有助于降低颅压3预防再出血4预防血管痉挛5方脑脊液疗法每次放10~20ML,每周两次，可促进血液吸收，缓解头痛，减少脑血管痉挛。2手术治疗目的是根除病因、防止复发。动脉瘤应用夹闭术、切除术1.甘露醇:脱水降颅压，加入地塞米松10-20mg可防止脑水肿及清除自由基.2.应用足量的止痛剂，安定和镇静剂保证病人安静休息，禁用吗啡与度冷丁，慎用冬眠灵以防抑制呼吸中枢及降低血压。3.为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血主张用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，此类药物还有减轻脑血管痉挛的作用常用6-氨基已酸，止血芳酸，止血环酸(抗纤维蛋白的效价比6-氨基已酸强8-10倍).3.为防止继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平，尼莫同。4.腰椎穿刺放脑脊液对某些头疼剧烈者有效，慎重选择适应症后每次缓慢放液3-5ml.5.外科手术治疗。蛛网膜下腔出血的标准护理计划1.

头痛：与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管有关.预期目标主诉头痛减轻、消失。护理措施：（1）

安静的环境，边面精神刺激，减少家属的探视。（2）

观察头痛的程度、伴随的症状。（3）

做好心理护理，减轻恐惧、紧张的心理状态。（4）

遵医嘱给予镇静剂、脱水剂几降血压的药物。2.潜在并发症：蛛网膜下腔再出血。护理措施：（1）

绝对卧床休息4~6周，包括在床上大、小便，避免搬动及用力，头部置冰袋。（2）

观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛、呕吐的变化，并详细记录如发现意识模糊、双侧瞳孔不等大、血压生高、剧烈头痛、呕吐等应及时通知医师。（3）

限制家属探视、避免情绪激动。（4）

给高维生素、高纤维素、营养丰富的饮食，防止便秘，必要时给缓泻剂。（5）

烦躁不安者给镇静剂，并防止坠床。3.

睡眠形态紊乱：与头痛有关；与恐惧有关；与环境改变有关。预期目标病人主诉睡眠较好。护理措施：（1）

做好心理护理，减轻恐惧心理。（2）

适当给止痛剂及镇静剂。（3）

保持环境安静，避免大声喧哗。（4）

保持病室内温度舒适，盖被适宜。（5）

有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。（6）

尽量满足病人以往入睡习惯和入睡方式。4.

焦虑：与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。预期目标焦虑有所减轻，心理上的舒适感有所增加。护理措施:（1）

做好入院介绍，并介绍主治医师及责任护士。（2）

创造安静无刺激的休息环境。（3）

给予止痛剂减轻头痛。（4）

耐心解释病人及家属提出有关疾病的问题。（5）告之病人预后良好。

2.1疼痛本组病例均有剧烈头痛、呕吐，剧烈的头痛，频繁的呕吐是蛛网膜下腔出血最主要的临床症状，与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

2.2昏迷及意识障碍意识障碍的出现与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍等有关。蛛网膜下腔出血病人一般有一过性意识障碍，重者出现昏迷。本组20例有一过性意识障碍，12例出现昏迷。

2.3发热与感染或体温调节中枢障碍、吸收热等有关。一般发病后2～3h出现中度发热，在38℃左右以后逐渐增高至40℃以上，表现为面色潮红，全身乏力等。在无感染情况下约2周左右体温降至正常。

2.4自理能力缺陷

2.5便秘蛛网膜下腔出血需绝对卧床休息，不能下床活动，不能如厕，要绝对保持安静，保持大小便通畅，这些肠道改变患者往往不习惯不理解，有急躁、情绪变化等。同进食量减少，肠蠕动缓慢也相关，故常发生便秘。

2.6再出血危险同蛛网膜下腔出血主要由动脉瘤或动静脉畸形引起，随时有再出血可能。本组有5例在2周内发生再出血，2例在3周内发生再出血。

2.7潜在肺部感染由于长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，而引起发热、全身不适、咳嗽、呼吸困难等症状。本组7例发生肺部感染。

2.8潜在严重并发症如脑疝与蛛网膜下腔出血量有关[护理]一、心理护理心理护理是自始至终极为重要。多数患者神志清楚，应避免一切精神刺激，禁止同病人谈论容易引起激动、忧伤、恐怖内容的事情。与家属及病人讲明急性休息的重要性和必要性，以期取得很好的配合。二、一般护理1绝对卧床休息，因起病2周内复发率最高，其次为3-4周，所以无论症状轻重，均应绝对卧床休息至少4周。一切日常活动必须在床上进行。已有复发者，应卧床休息两个月以上。2去除一切可引起颅内压增高的因素，包括用力排便，喷嚏、情绪激动等。要避免大便秘结及尿储留，便秘者可用开塞露，石蜡油或缓泻剂.三、病情观察1.意识、瞳孔、生命体征的观察，意识状态是观察病情变化，判断病情进展的一个重要指征.若昏迷呈进行性加深，往往是颅内压增高，有随时发生脑疝可能.2，再出血住院期间如突然出现头痛再次加剧，或呕吐及意识障碍加重，脑膜刺激征明显者，提示再出血的可能。3.局灶性神经体征少数患者早期有某一肢体感觉障碍等局灶性神经体征，可能是由于脑水肿或出血部分进入脑实质而引起，数日后出现的偏瘫等体征则往往上继发的脑动脉痉挛所致。4.体温在出血后第2-3天可有发热(38-39)，一般认为属出血吸收热。如果病变波及丘脑下部及脑干，或由于血管痉挛引起丘脑下部却血，则可有中枢性高热，伴有脉搏缓慢，血压升高，面部潮红及多汗，应予及时处理。如同时合并感染者，应抗生素治疗。5.预防呼吸道感染保持室内适宜的温度、湿度，注意空气流通，尽量减少不必要的检查，防止受凉，有上感症状者应及时处理，可给予抗生素，避免炎症扩散，咳嗽剧烈者给镇咳药。6.稳定血压，遵医嘱给予止血剂蛛网膜下腔出血病人可有一过性反应性血压升高，应注意监测，血压过低会导致脑组织灌注不足，过高则有再出血的危险，故应将血压控制在正常范围内2.1

一般护理

(1)杜绝不必要的探视，嘱患者绝对卧床休息4～6周，避免搬动，以免再出血。(2)卧位宜取平卧位或侧卧位，抬高头部15°～30°，以降低颅内压。颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压而加重脑水肿。(3)对精神症状明显者应给予适量镇静剂。2.2

饮食护理

保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。并嘱其多饮水、多食富含纤维素的食物、蜂蜜等，保持大便通畅，避免增加腹压的因素。2.3

心理护理

帮助患者克服心理障碍，同时也要告之家属不要在患者面前谈论病情或表现哀痛、悲伤的情绪，配合医务人员保持患者的平和心态。2.4

病情观察2.4.1

意识状态

若昏迷出现快且深则提示出血量大，颅内压高；持续性昏迷则提示脑干受损，必须报告医生，采取紧急措施，以防脑疝的发生。2.4.2

瞳孔

出现脑疝者其眼神经受压，对侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。2.4.3

血压、脉搏、呼吸、体温

发热多在出血后2～3d内发生，体温波动在38℃～39℃。但亦有高达40℃以上者，常见原因有出血后吸收热、继发感染及中枢性发热，注意区别各类发热原因，做好解释及相应的处理。对于高热的患者应给予物理降温和氧气吸入或来比林0.9g肌注，以减轻脑部耗氧量，除上述处理外还应根据医嘱给予抗感染治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损；若脉搏缓慢血压升高，为脑疝早期表现。2.4.4

及时发现再出血的先兆

SAH出血后1个月再出血危险性最大，2周内再出血率占再发病例的54%～80%［1］。再出血之前常有一次或多次先兆发作，如头痛、烦躁不安等，如患者的病情在好转的情况下突然出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识加重、瞳孔不等大，应立即通知医生进行抢救。2.4.5

注意观察有无血管痉挛

血管痉挛可发生在蛛网膜下腔出血的任何时间，但多见于第15～16天，如果患者病情由稳定转入恶化，出现意识障碍、偏瘫、失语等体征，应警惕有血管痉挛的可能，要及时通知医生，争取治疗时间。2.5

并发症的预防及护理2.5.1

呼吸道并发症

因患者机体抵抗力下降，长期卧床，咳嗽无力，痰液及分泌物排出不畅，食物及呕吐物吸入气管，易发生坠积性肺炎，应加强营养，定时翻身拍背，鼓励患者咳痰，若分泌物多，黏稠不易咳出影响通气功能时应及早行气管切开、吸痰或超声雾化吸入。2.5.2

消化道并发症

急性期合并上消化道出血最为常