5第五节-肺源性心脏病病人的护理

第五节肺源性心脏病

病人的护理李大权肺源性心脏病病人的护理概念：慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）

是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。病因及发病机制：肺心病常见病因为支气管-肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多见，约占80％～90％；其次支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引起。冬、春季节，气候骤然变化是肺心病急性发作的重要因素，急性呼吸道感染常为急性发作的诱因。上述诸多因素导致肺功能和结构发生不可逆改变，同时反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管结构重塑，产生肺动脉高压，引起右心室扩大、肥厚，甚至导致右心衰竭。其中，缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。

【护理评估】（一）健康史详细询问询问病人有无慢性呼吸系统疾病如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘等病史有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史有无导致胸廓运动障碍性疾病病史或外伤史【护理评估】（二）身体状况

1.肺、心功能代偿期

主要为原发疾病的表现如慢性支气管炎的咳嗽、咳痰，阻塞性肺气肿的进行性呼吸困难等表现及其相应体征。本期仅有肺动脉高压及右心室肥大，而无右心功能不全。肺动脉瓣区第二心音亢进提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心脏搏动，提示右心室肥大。

【护理评估】（二）身体状况

2.肺、心功能失代偿期

(2)心力衰竭：以右心衰竭为主，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、乏力、少尿、夜尿增多、下肢甚至全身水肿。护理体检可见颈静脉充盈或怒张、肝肿大并有压痛、肝颈静脉反流征阳性及下肢水肿甚至腹水。三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。

【护理评估】（二）身体状况

3．并发症

可并发肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。【护理评估】（三）心理-社会状况

由于病程长、疗效差、长期多次住院给病人造成很大的精神压力和经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；病人往往缺乏自信，过分依赖医护人员或家人的照顾。家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。【护理评估】（四）辅助检查

1．血常规红细胞计数和血红蛋白升高。全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。2.X线检查除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。3.心电图检查主要表现为右心室肥大及肺型P波。4.动脉血气分析可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴(或不伴)PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。5.超声心动图检查对诊断慢性肺心病有参考价值。6.其它肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗菌药物的选用。【护理评估】（五）治疗要点

急性期在积极控制感染（此期的关键）基础上，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持水电解质平衡，控制呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。缓解期应积极预防呼吸道感染及治疗原发病（此期的重点），采用中西医结合治疗，增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性发作，使肺、心功能得到部分或全部恢复。

【护理诊断及合作性问题】1．气体交换受损与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关2．清理呼吸道无效

与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关3．活动无耐力

与心肺功能减退有关4．体液过多

与体循环瘀血有关5．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱【护理措施】（一）一般护理

1．休息与体位

肺、心功能代偿期可适当活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。失代偿期应卧床休息，协助患者采取舒适体位，保证病人充分睡眠，降低机体耗氧量，促进心肺功能恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。对于卧床病人，协助定时翻身、更换姿式，并保持舒适体位。指导患者进行缓慢的肢体肌肉舒缩活动，鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌功能锻炼，提高活动耐力。对有肺性脑病先兆者，应给床档或约束肢体，加强安全防护，必要时专人护理。【护理措施】（一）一般护理2．饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。因碳水化合物可增加二氧化碳生成量，增加呼吸负担，故宜少用。多进食蔬菜和水果，防止因便秘、腹胀增加呼吸困难。因高糖食物易造成痰液黏稠，故宜少食。少食多餐，软食为主，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄人。

【护理措施】（二）病情观察

密切观察病人生命体征的变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，呼吸的频率、节律、幅度及其变化特点。有无心悸、胸闷，与活动相关程度。有无水肿及少尿，水肿出现的部位及其程度。定期监测动脉血气分析变化，密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现，如有异常，及时报告医师并协助处理。根据医嘱，限制输液量，控制输液速度。【护理措施】（三）氧疗护理

呼吸衰竭者，应持续低流量(1～2L／min)、低浓度(25～29％)吸氧，使PaO2控制在60mmHg或略高。吸氧过程中，注意观察用氧效果，监测动脉血气分析结果的变化。具体内容详见本章第十二节。

(四)对症护理

咳嗽、咳痰的护理(详见本章第一节)。【护理措施】（五）用药护理遵医嘱给予解痉平喘、镇咳祛痰、抗感染、强心、利尿和扩血管等药物。用药时密切观察药物疗效及可能发生的不良反应，特别注意：①利尿剂：可引起低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧。脱水过度可致血液浓缩、痰液黏稠而出现排痰不畅。使用排钾利尿剂时遵医嘱补钾，监测电解质变化。为避免因频繁排尿而影响病人夜间睡眠，利尿剂应尽量在白天给药。②洋地黄类药物：病人由于慢性缺氧和感染，对洋地黄耐受性差，易发生中毒反应，使用洋地黄应持慎重态度，遵医嘱准确用药，一旦出现中毒反应立即报告医师并协助处理。③血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。【护理措施】（六）并发症护理1．肺性脑病

病人绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。必要时专人护理。

【护理措施】（六）并发症护理2．自发性气胸

若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸。应立即安置病人卧床休息，血压平稳者取半坐位；遵医嘱吸氧，保证病人SaO2(动脉血氧饱和度)超过90％；协助医师做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的准备和配合。20【护理措施】（七）心理护理

加强沟通，适当引导和安慰病人，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散注意力，以消除焦虑，缓解压力。对病人家属要给予指导，协助病人取得家庭和社会的关心与支持，增强信心，缓解焦虑情绪。

【护理措施】

（八）健康指导1．疾病知识指导

向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素，尽可能减少反复发作的次数。嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所；居室温湿度适宜，定期通风，保持空气新鲜。【护理措施】（八）健康指导

2．康复锻炼指导

根据病人心肺功能和体力情况进行体育锻炼，如散步、气功、打太极拳等，鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。【护理措施】（八）健康指导3．指导病人采取既有利于气体交换又能节省能量的姿式

站立时，背倚墙，全身放松；坐位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。患女，60岁，既往有肺心病病史11年，昨日突然出现极度呼吸困难，口唇发绀，烦躁不安，今晨又出现昏迷、血压下降，心律失常。对患者保持气道通畅最好的方法是A.控制感染B.协助拍背C.建立人工气道D.雾化吸入E.导管吸痰解析：患者出现极度呼吸困难、口唇发绀、昏迷等表现均为气管切开建立人工气道的指征。选C。考点链接患者，男性，70岁。咳嗽、咳痰、气急20余年，近1周来咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍入院。查体：体温37.8℃，脉搏120/min，呼吸35/min，血压100/70mmHg。意识模糊，口唇发绀，皮肤潮红多汗。球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿啰音。心率120/min，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。血常规：白细胞13.2×109/L，中性81%。血气分析：PaO245mmHg，PaCO275mmHg。1.该患者的诊断是？2.病情观察中要特别注意那些？3.该患者主要的护理问题或合作性问题是？4.首要的护理措施是?病例分析1.有关慢性肺心病护理不妥的是A.改善营养状况B.改善肺泡通气C.持续低流量吸氧D.有水肿者限制水、盐摄入E.烦躁不安者使用镇静剂2.女，58岁，慢性咳嗽，咳痰12年，近2年来劳累时出现气短，偶有踝部水肿。3天前门诊以“慢支合并阻塞性肺气肿”收入院。查体于胸骨左缘第2肋间闻及第二心音亢进，提示该患者有A.左心衰竭B.右心衰竭