病例讨论肠梗阻讲解

病例讨论-肠梗阻基本情况姓名：汪玉琳性别：女住院号：z431637年龄：31入院日期：2019.1.13目前诊断：肠梗阻简要病史主诉：反复腹痛2月余，加重1周现病史：患者2月余前无诱因下发作1次腹痛腹泻、恶心呕吐，呕吐物为进食食物，大便性质为黄色稀便，外院就诊，查血常规：白细胞计数6.95*10^9/l，中性百分比57.9%，红细胞计数3.82*10^12/l，血红蛋白53g/l↓，平均红细胞体积58.1fl↓，平均血红蛋白浓度13.9pg，血小板计数399*10^9/l。血清铁3.4umol/l↓，总铁结合力94.9umol/l↑，铁蛋白1.3ug/l↓，叶酸11.7g/l，维生素B12281pg/ml。粪常规+隐血试验：颜色黄隐血试验+。余口服铁剂治疗，12-14复查118g/l。12-28外院胃镜检查：慢性浅表性胃炎，病理：慢性非萎缩性胃炎。1-10腹部超声：胆囊壁毛糙、透声欠佳，脾厚，肝肾脾脏未见明显异常。1-13转诊我院，完善腹部CT平扫检查：左半结肠局部肠壁增厚伴梗阻，盆底少量积液。肝右叶稍低密度灶。现为进一步诊治收治入院。

既往史：否认输血史，否认药物过敏史，否认高血压病、糖尿病等家族遗传性疾病。简要病史入院查体：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压108/72mmHg。专科检查：神清、无贫血貌。两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率102次/分，律齐，腹隆，可见肠型蠕动波，无明显压痛，无反跳痛及肌卫。叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，不亢进，双下肢无水肿。确定诊断：肠梗阻治疗措施1.二级护理，禁食，记出入量。2、抑酸护胃：兰索拉唑。3、抗感染：左氧氟沙星。4、补液支持治疗。5、继续完善血尿粪三大常规、

肝肾功能、电解质、出凝血

等一般常规检查，完善胸腹部

影像学检查、肿瘤标记物、肠镜

等相关检查明确病因。

治疗经过1.22在全麻下行剖腹探查+横结肠癌根治术，安返回病房，镇痛泵，补液于右颈内深静脉处畅滴中，无外渗，肠梗阻管接胃肠减压器，无引流液引出，腹腔负压球两个引流畅，吻合口负压球引流出30ml,盆腔负压球引流出15ml，均为淡血性液体，留置导尿畅，色清，予以妥善固定中，切口干燥，无渗血渗液。遵医嘱给予一级护理，禁食，心电监护中。定义：肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。肠梗阻病因及分类机械性肠梗阻主要原因动力性肠梗阻主要原因是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，并无肠腔狭窄，又可分为麻痹性和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力，以致肠内容物不能运行后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存，称为混合型动力性肠梗阻。血运性肠梗阻主要原因是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。

（1）单纯性肠梗阻

有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。（2）绞窄性肠梗阻

有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。临床表现1.粘连性肠梗阻表现:（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。（2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。（3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。体检:（1）全身情况：梗阻早期多无明显改变，晚期可出现体液丢失的体征。发生绞窄时可出现全身中毒症状及休克。（2）腹部检查应注意如下情况：①有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕；②病人可有腹胀，且腹胀多不对称；③多数可见肠型及蠕动波；④腹部压痛在早期多不明显，随病情发展可出现明显压痛；⑤梗阻肠襻较固定时可扪及压痛性包块；⑥腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音；⑦肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻及气过水声或金属音。2.绞窄性肠梗阻表现:（1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能使腹痛腹胀缓解。（2）呕吐出现早而且较频繁。（3）早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向。（4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立胀大肠襻，不排气排便。（5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。（6）明显的腹膜刺激征。（7）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。（8）腹腔穿刺为血性液体。

（一）基础治疗

1．胃肠减压

是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，从而减轻腹胀、降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血运。

2．纠正水、电解质及酸碱平衡失调。输液的量和种类根据呕吐及脱水情况、尿量并结合血液浓度、血清电解质值及血气分析结果决定。肠梗阻已存在数日、高位肠梗阻及呕吐频繁者，需补充钾。必要时输血浆、全血或血浆代用品，以补偿已丧失的血浆和血液。

3．防治感染

使用针对肠道细菌的抗生素防治感染、减少毒素的产生。（二）解除梗阻

1．非手术治疗

适用于单纯性粘连性肠梗阻、动力性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，可通过基础疗法，使肠管得到休息，症状缓解，避免刺激肠管运动。2．手术治疗

适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经手术治疗无效的肠梗阻病人。原则是在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转复位术、短路手术和肠造口术等。

术后护理

1.观察病情变化

观察生命体征变化。观察有无腹痛、腹胀、呕吐及排气等。如有腹腔引流时，应观察纪录引流液颜色、性质及量。

2．体位

血压平稳后给予半卧位。

3．饮食

术后禁食，禁食期间应给予补液。肠蠕动恢复并有排气后，进少量流质，进食后无不适，逐步过渡至半流质。

4．术后并发症的观察与护理

术后尤其是绞窄性肠梗阻后，如出现腹部胀痛，持续发热、白细胞计数增高，腹部切口处红肿，以后流出较多带有恶臭味液体，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，并积极处理。护理诊断及护理措施疼痛

相关因素：与肠内容物不能正常运行或通过、惯性渗出物刺激及手术创伤有关1、给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患者处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性。2、根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情。3、术后切口疼痛不能忍受，影响休息者，遵医嘱可给予止痛剂。4、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。体液不足相关因素：与长期禁食及呕吐引流液丢失有关。1、保证液体的补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施.要确保液体量的补充，输液过程中应严密观察和准确记录出入液体的量。

2、观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状，观察记录呕吐次数、量、及性状。如有异常及时报告医生处理。感染

相关因素：与机体营养不良、手术损伤、渗出物多等因素有关

1、术后鼓励病人早期下床活动并协助病人完成生活活动。2、做好口腔护理。向病人宣教切口感染的临床表现：红、肿、热、痛、渗血、渗液。3

、

向病人介绍引流管的目的及重要性并正确护理腹部引流管。4、

密切监测体温、脉搏、呼吸，当体温>39℃时应立即给予物理降温，必要时给予药物降温。导管滑脱的风险

相关因素

：与管道固定方法不当及活动时未注意妥善固定引流管导致管道牵拉有关

。1、加强健康宣教，告知患者及家属注意事项。2、妥善固定各个引流管，保持引流通畅，避免受压打折、扭曲或滑脱，造成引流管效能降低，注意观察并记录各引流液的颜色、性状及量，若有异常应及时报告医生。舒适的改变

相关因素：与腹胀、引流管刺激有关。1、评估、记录腹胀的程度。

2、插胃管将胃内容物及液体引出体外，减轻腹胀。3、保持有效负压吸引。

4、若腹部手术造成的梗阻可采用腹部热水袋热敷，肌肉注射解痉药物。5、观察病人的病情变化是否有肛门排气、排便如有则或拔出胃管流质饮食。知识缺乏

相关因素：与缺乏正确的健康指导有关1、评估患者的需要及缺乏哪能自我护理方面的知识

2、根据患者的了解程度向患者讲解相关疾病的知识

3、发放宣传小手册。并发症的预防和护理1、吸入性肺炎

（1）预防：病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的量及颜色、性状。

（2）病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。

（3）护理：若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药外，还应协助病人翻身、扣背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽、咳痰等。

2、腹腔感染及肠瘘

（1）避免感染；注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。

（2）营养：根据病人情况护理补充营养，恢复经口饮食应遵循循序渐进的原则，以免影响吻合口愈合。

3、肠粘连肠梗阻术后病人若护理不当，仍可能发生再次肠粘连。应注意下列护理措施：

（1）术后早期活动：协助病人翻身活动肢体；鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

（2）密切观察病情：病人有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报告医生并协助处理，包括按医嘱给予病人口服液体石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备。1.

少食刺激性的的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物。

2.

反复发生粘连性肠梗阻应少食粗纤维的食物避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

3.

注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不进不洁的食物。

4.

便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持排便通畅，无效者可适当口服缓泻剂，避免用力排便。

5.

保持心情愉悦，每天适当进行体育锻炼。

6.

加强自我检测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。

7.遵医嘱定期复查，正确用药，观察术后切口的愈合情况

1.

少食刺激性的的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物。

2.

反复发生粘连性肠梗阻应少食粗纤维的食物避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

3.