第十一讲应激相关障碍精神病学讲解

第十一讲应激相关障碍《精神病学》第一节第二节第三节第四节概述学习大纲创伤后应激障碍适应障碍急性应激障碍第一节第二节第三节第四节概述创伤后应激障碍适应障碍急性应激障碍应激相关障碍是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍（以往也称为反应性精神障碍）。

影响因素：①生活事件和生活处境——可成为直接病因；

②社会文化背景

③认知水平、人格特点、教育程度、智力水平、生活态度和社会支持等。一、概述

应激(stress)：是个体在“察觉”各种刺激对其生理、心理及社会系统构成威胁时出现的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良。一、概述

应激反应

应激源应激中介变量

应对方式生活事件健康疾病心理反应行为反应生理反应

人格

社会支持认知评价应激心理反应模式一、概述躯体性应激源

社会性应激源

心理性应激源

文化性应激源

一、概述2001.9.11心理反应（焦虑、抑郁）躯体反应（交感或副交感）心理应付方式（有意识的）和防御机制（无意识的）求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾诉、回避、接受或推卸责任；过度使用成瘾物质、攻击、自伤或自杀等压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化、升华、置换、认同等一、概述病因机制：直接病因：剧烈精神创伤或异乎寻常生活事件、持续困难处境文化背景：个人的社会文化背景人格特点：教育程度、智力水平，以及生活态度和信念等排除：癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。

一、概述第二节急性应激障碍第一节第三节第四节概述创伤后应激障碍适应障碍二、急性应激障碍定义急性应激障碍又称急性心因性反应，是指个体在遭遇突发性强烈应急事件后立即（数分钟-数小时）出现的、持续时间3天以上但不超过1个月的急性应激反应。流行病学发现：急性应激障碍在严重交通事故后的发生率为13%-14%，在暴力伤害后的发生率为19%，在集体性大屠杀后的发生率为33%二、急性应激障碍亚型：急性应激性精神病——以幻觉、妄想、严重的情感障碍为主要表现，一般在1个月内恢复正常。直接原因—急剧、严重的精神打击

起病—受刺后若干分钟至若干小时

表现—强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、精神运动性抑制，如反应性木僵，或轻度意识模糊。

预后—应激源消除，症状历时短暂，持续数小时至1周，通常在1月内缓解。

精神运动性兴奋

表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心理刺激因素与个人经历。

二、急性应激障碍

精神运动性抑制

部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。二、急性应激障碍其他：意识障碍、片段的精神病性症状

意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。二、急性应激障碍二、急性应激障碍诊断标准（ICD-10）：1.症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项:(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性。(2）有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵),可有轻度的意识障碍。2.严重度标准：社会功能严重受损。

3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般持续数小时至一周，通常在一月内缓解。

4.排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍。二、急性应激障碍鉴别诊断

分离（转换）性障碍情感障碍急性脑器质性精神障碍二、急性应激障碍1、心理治疗（重要意义）2、药物治疗（对症治疗）3、环境治疗紧急事件应激晤谈

(CISD)

及时、就近、简洁、紧扣重点二、急性应激障碍时间：24至48小时之内是最理想的干预时间

6周之后效果甚微地点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。紧急事件应激晤谈（CISD）二、急性应激障碍正式的CISD通常由合格的精神卫生专业人员指导

在事件后24至48小时进行

治疗师对群体动力学必须有全面的了解治疗师必须对应激反应综合征有很好的理解

不在第一个24小时内进行对灾难现场的所有人必须强制进行正式的CISD紧急事件应激晤谈（CISD）二、急性应激障碍阶段1-导入期：介绍规则阶段2-事实期：所见、所听、所做阶段3-感受期：询问当时与过往的感受阶段4-症状期：描述应激的反应阶段5-辅导期：强调这是正常反应阶段6-再入期：安抚，制定计划紧急事件应激晤谈（CISD）女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。案例第三节创伤性应激障碍第一节第四节第二节概述适应障碍急性应激障碍三、创伤后应激障碍定义:创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是指个体遭遇异常强烈即创伤性精神应激事件（如战争、严重意外事故、地震、被强暴、被绑架等）后延迟出现（数日至半年内）的一类应激相关障碍。核心症状：反复闯入意识或梦境中的创伤性体验、显著或严重的焦虑状态、对创伤事件相关联的任何刺激的回避。三、创伤后应激障碍流行病学社区调查居民终生患病率1-4%

高危人群患病率高达3-58%（被强奸者、战后复员军人、种族清洗幸存者、天灾人祸中的幸存者）

女性较男性发病率高

1/3以上的患者终生不愈，1/2以上患者伴物质依赖、抑郁、焦虑，自杀率是普通人群的6倍。三、创伤后应激障碍流行病学1987年研究发现，美国的越南战争退伍老兵中，终生患病率男性为31％，女性为27％，男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%；Madakasia等人对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30％；美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5％，女性为10.4%,总体为7.8%；三、创伤后应激障碍流行病学Blanchard的研究发现，交通事故与PTSD密切相关：46%的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。20%的交通意外受害者会有PTSD的症状，但没有达到诊断标准。11.6%因为交通意外受害的年轻人（21到30岁）会患上PTSD。 三、创伤后应激障碍流行病学张本等（1999）用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4‰;张本等（2002）调查了唐山大地震所致孤儿，23％出现PTSD；刘光雄等（2002）调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合PTSD的诊断；

与PTSD发生有关的创伤后因素是否具备足够的安全感是否脱离创伤情境干预措施是否及时是否有良好的社会支持系统应对的策略三、创伤后应激障碍1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤2.反复出现闯入性的创伤体验3.持续的警觉增高4.持续的回避PTSD临床特点三、创伤后应激障碍1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故三、创伤后应激障碍2.反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性）

不由自主地回想受打击的经历反复出现有创伤性内容的噩梦反复出现触景生情的精神痛苦短暂性意识分离状态（闪回）三、创伤后应激障碍3.持续的警觉增高：

睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深易激惹集中注意困难过分地担惊受怕三、创伤后应激障碍4.持续的回避：

避免回想;回避相似情景、人和物交往减少、待人冷淡兴趣减少变窄对创伤的选择性遗忘对未来失去信心三、创伤后应激障碍1.症状标准

(1)突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境

(2)反复重现创伤性体验

(3)持续的警觉性增高

(4)对与刺激相似或有关的情景的回避

PDST的诊断(ICD-10)

三、创伤后应激障碍2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已1月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。三、创伤后应激障碍适应障碍其他创伤后障碍和疾病状态急性应激障碍焦虑障碍和强迫障碍抑郁症人格障碍分离（转换）症状精神病性障碍创伤性脑损伤三、创伤后应激障碍鉴别诊断三、创伤后应激障碍治疗药物治疗抗抑郁药起效慢至少1年心理治疗认知行为治疗催眠疗法团体心理治疗其他治疗生物反馈治疗MECTrTMS药物治疗三、创伤后应激障碍优选药物：舍曲林、帕罗西汀（SSRIs类）和文拉法新（SNRIs类）根据症状可合并或辅助用药。药物起效时间较慢：4-6周起效改善睡眠可使用：哌唑嗪对噩梦是首选警觉性高、多动、分离症状：抗肾上腺素能药物攻击性：抗惊厥药精神病性症状：非典型抗精神病药不赞同习惯性使用苯二氮卓类药

PTSD危机干预，提供支持，帮助病人接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、渲泄与创伤性事件相伴随的情感。

认识所具有的应对资源，学习新的应对方式

识别处理其他并存情绪

强化社会支持心理治疗三、创伤后应激障碍教给病人各种技巧：

放松训练（系统的肌肉放松）

呼吸训练（学习缓慢的腹式呼吸）

正性思维（用积极想法替代消极想法）、自信训练（学会表达感受、意见和愿望）、想法终止（默念“停”消除令人痛苦的想法）焦虑处理三、创伤后应激障碍改变各种不合理的假设、信念来改善情绪

如创伤性事件的幸存者有强烈的自责

强奸的受害者可能责怪自己不够小心

灾害幸存者可能感到自己未尽力，对亲友的伤亡负有责任

认知治疗三、创伤后应激障碍病人面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。

反复的暴露可使病人认识到他/她所害怕和回避的场所已经不再危险，假如病人能够坚持足够长的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。

暴露疗法三、创伤后应激障碍电影片段《从心开始》案例第四节适应障碍第一节第二节第三节概述创伤后应激障碍急性应激障碍定义适应障碍(AdjustmentDisorder）是指具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格素质）的个体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下,出现的反应性情绪障碍、适应不良性行为障碍或社会功能受损。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过半年。四、适应障碍临床特点:（1）生活事件：有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其是生活环境和社会地位的变化如移民、退休、入学、家庭变迁、变换工作等。

四、适应障碍（2）主要表现为情绪障碍

（焦虑、抑郁、害怕等）（3）同时可出现适应不良的行为和生理功能障碍（退缩、不注意卫生、生活无规律、失眠、食欲不振等）四、适应障碍诊断

1.有明显的生活事件（不是灾难性的）

2.易感个性和生活事件对精神障碍均起着重要作用。四、适应障碍3.情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍4.社会功能受损；5.病程6月<>1月6.排除标准：排除急性应激障碍和创伤后应激障碍、心境障碍、神经症等.四、适应障碍1.急性应激障碍和创伤后应激障碍鉴别项目适应障碍急性应激障碍PTSD共同点在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系