第六节发绀第三章常见症状评估讲解

第六节发绀第三章常见症状评估

主要内容定义病因与发病机制

临床表现

护理评估要点相关护理诊断

案例评析思考与训练定义

发绀（cyanosis）指血液中还原血红蛋白增多（超过50g／L）或含有异常血红蛋白衍生物致使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象发绀于口唇、指（趾）、甲床等处最为明显病因与发病机制（一）血液中还原血红蛋白增多1．中心性发绀2．周围性发绀3．混合性发绀

病因与发病机制（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1．高铁血红蛋白血症2．硫化血红蛋白血症（1）肺性发绀呼吸系统疾病导致肺泡通气、换气障碍，血中还原血红蛋白增多见于气道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、COPD、ARDS等（2）心性发绀心脏及大血管间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用而进入体循环动脉，分流量超过心输出量的l／3，即可出现发绀

见于心力衰竭、法洛四联症

中心性发绀

周围性发绀（1）淤血性周围性发绀周围血流缓慢，氧消耗过多，还原血红蛋白增多见于右心功能不全、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等（2）缺血性周围性发绀心输出量减少、循环血容量不足、周围组织血流灌注不足、缺氧所致常见于严重休克

混合性发绀

为中心性发绀与周围性发绀两者并存较常见于心功能不全临床表现脱氧血红蛋↑中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末梢与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常中心性与周围性发绀的特点异常血红蛋白衍生物↑高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症临床特征出现急骤，氧疗不能改善，静脉注射亚甲蓝或维生素C，发绀方可消退较少见，持续时间可达数月或更长血液颜色呈深棕色呈蓝褐色分光镜检血中存在高铁血红蛋白血中存在硫化血红蛋白

血液中含有异常血红蛋白衍生物

临床表现护理评估要点（一）病史（二）发绀的特点：发绀的部位、受累部位皮肤温度、血液颜色、治疗处理后的反应等。（三）伴随症状：头痛、头晕、呼吸困难、意识障碍、杵状指等。（四）发绀的身心反应：呼吸、循环、消化、中枢神经等系统的表现。心肺疾病所致的发绀常伴呼吸困难

相关护理诊断1．活动无耐力与还原血红蛋白增多导致机体缺氧有关。2．低效性呼吸型态与呼吸系统疾病所致肺的通气、换气、弥散功能障碍有关。3．气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关。4．潜在并发症意识障碍。

案例评析案例：患者，男性，70岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史25年。近日受凉后咳嗽加重，咳大量脓性痰，不易咳出，稍一活动就感劳累。护理体检：体温37.5℃，气促、口唇、指甲发绀、桶状胸，叩诊过清音，听诊可闻及痰鸣音、伴喘息。案例评析问题评析：发绀是缺氧的典型表现，该患者有慢支、肺气肿病史多年，为慢性缺氧性疾病（近日因出现急性呼吸道感染而诱使病情加重），缺氧导致血液中的还原血红蛋白增多超过50g/L，即可使皮肤黏膜呈青紫色，以口唇、甲床等末梢部位最为明显。应注意贫血病人不容易出现发绀，实际缺氧程度比发绀程度更重。思考与训练1．血液中还原血红蛋白浓度超过下列哪一项，便可出现紫绀（）A．10g/L

B．20g/L

C．40g/LD．50g/L

E．60g/L2．观察紫绀的部位最明显的是（）A．口唇、鼻尖、颊部和指（趾）甲床B．面部眼睑

C．胸部

D．腹部

E．全身都可以思考与训练3．哪种情况不易出现发绀

A．肺心病心力衰竭

B．严重贫血

C．重度CO中毒

D．先天性心脏病