第三章常见症状评估讲解

第三章常见症状评估学习目标1．了解各常见症状的病因和发病机制。2．熟悉各常见症状的概念及护理评估要点。3．掌握各常见症状的临床表现。4．学会结合临床病例正确提出各症状的相关护理诊断。预习案例

案例3-1：患者王某，男性，57岁，某公司经理。有发作性心前区疼痛史2年，每次发作与过度劳累、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3~5分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠仅仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，呼120送急诊。起病以来，精神差，睡眠一般，二便通畅。预习案例

既往体健，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫水接触史，无吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压85/60mmHg。发育正常，营养良好，身高175cm，体重80kg，神志清楚，查体合作，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊心尖部心音低钝，心率104次/分。心电图示ST段压低0.1mV，T波低平。预习案例1．根据上述病例此病人有什么主要症状？2．如何对主要症状进行评估？3．提出相关护理诊断。第一节

发热定义

病因

发病机制

临床表现

护理评估要点相关护理诊断主要内容

案例评析思考与训练定义发热（fever）是指机体在致热原的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。正常人体温相对恒定，口腔温度为36.3℃～37.2℃。正常体温受昼夜、年龄、性别、运动及内外环境的影响稍有波动。体温因测量部位不同略有差异：腋窝温度较口腔温度低0.2℃～0.4℃；直肠温度较口腔温度高0.3℃～0.5℃。临床多采用腋测法。病因

（一）感染性发热（infectivefever）（二）非感染性发热（noninfectivefever）发病机制（一）致热原性发热（最常见）（二）非致热原性发热

体温调节中枢直接受损，或存在引起产热过多或散热减少的疾病，影响正常体温调节过程，使产热大于散热，引起发热。

临床表现（一）发热的临床过程与特点（二）发热分度（三）热型及意义

护理评估要点

（一）病史：有无结核病、疟疾等可引起发热的病史。有无传染病接触史。（二）发热的程度、临床经过及热型（三）伴随症状：如寒战、皮疹、昏迷（四）机体反应：呼吸、循环、消化、泌尿、神经等系统的表现及其他（五）诊疗及护理经过相关护理诊断

1．体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。2．体液不足与体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。3．营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄人不足有关。4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。5．潜在并发症惊厥、意识障碍。（一）感染性发热1．感染性发热是临床上最常见的原因。2．导致发热的病原体：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。（二）非感染性发热1．无菌性坏死物质吸收2．内分泌及代谢障碍3．抗原-抗体反应4．皮肤散热减少5．体温调节中枢功能障碍6．自主神经功能紊乱

激活白细胞产生和释放内源性致热原外源性致热原散热减少

皮肤血管收缩骨骼肌紧张性增高产热增加体温升高

体温调节中枢体温上升期

高热期体温下降期皮肤血管收缩皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤苍白皮温下降

冷感受器兴奋畏寒皮温上升

热感受器兴奋灼热出汗、皮肤潮湿皮肤潮红发热的临床过程与特点发热分度以口腔温度为标准，根据体温上升的程度不同可分为：

低热

37.3℃~38℃

中等发热

38.1℃~39℃

高热

39.1℃~41℃

超高热

41℃以上急性发热：2周以上的发热长期中、高热：体温在38℃以上，持续2周以上长期低热：体温在38℃以下，持续1个月以上热型

发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

常见热型及临床意义：

稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

回归热(recurrentfever)

波状热(undulantfever)

不规则热(irregularfever)特点：39℃～40℃以上，持续数日、数周，24h波动<1℃临床意义：伤寒、大叶性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）41稽留热(continuedfever)特点：39℃以上，24h波动>2℃，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核9日期123456781011121337383940体温（℃）41弛张热(remittentfever)9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）19特点：高热与无热交替反复发生临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染间歇热(intermittentfever)9日期123456781011121314151617183536373839体温（℃）19404120212322特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病回归热(recurrentfever)9日期1234567810111213141516171836373839体温（℃）19402021232224252627

特点：渐升达39℃

以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤波状热(undulantfever)9日期1234567810111213141516173637383940体温（℃）特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热不规则热(irregularfever)

（二）发热的程度、临床经过及热型1．发热的程度怎么样？2．发热是什么时候开始的？起病时的情况怎样？持续多长时间了？3．发热是间歇的还是持续的？有什么规律？（五）诊疗及护理经过1．已接受过哪些诊断性的检查及其结果怎样？2．用过哪些药物？药物的名称？剂量？效果如何？有无不良反应？3．采取过哪些降温措施？效果怎么样？案例评析案例：患儿，男，5岁。因发热、咳嗽2天，抽搐1小时入院。患儿2天前因受凉后出现寒战、高热、咳嗽，家长没有重视，入院前1小时出现抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明显充血，右下肺可闻及湿啰音，使用降温药物后，出汗，体温降至37.5℃。2天来，食欲不振，精神差。案例评析问题评析：发热伴有畏寒、寒战时，提示病情较为严重，高热持续期可出现中枢神经系统症状，如烦躁不安、谵妄，小儿容易出现惊厥。病例中患儿体温40.5℃，为高热，因家长未予重视，出现高热惊厥；患儿高热伴有咳嗽、肺部湿啰音，考虑为肺炎；高热病人代谢率增高，而食欲减退，可出现营养失调；降温过程中因出汗较