第八讲心境障碍精神病学讲解

第八讲心境障碍《精神病学》第一节第二节第三节第四节概述诊断与鉴别诊断治疗学习大纲临床表现第一节第二节第三节第四节概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗一、定义大文豪海明威音乐家贝多芬大画家梵高伟大领袖丘吉尔影视巨星

玛丽莲梦露心境障碍又称情感性精神障碍。一、定义以显著而持久的情感或心境改变为主要特征临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变可有精神病性症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解•患病率国内：50-60年代为0.03%—0.17%;80年代为0.076%;90年代为0.083%;

国外：3%—25%.1.年龄初发年龄为21-50岁。21-25岁，41-50岁为两个发病高峰。2.性别抑郁症的患病率女性约为男性的2倍。3.地区国外：城市患者高于农村。4.季节抑郁好发于秋冬季，躁狂易发于春季。•特点二、流行病学（一）生物因素1、遗传因素：Bertelsen报道若父母双方患心境障碍，其子女的患病风险率为44%-74%。

单卵双生同病率约为56.7-65%，异卵双生同病率为本12.9-14%。2、神经生化研究

(1）神经递质代谢异常：

5-羟色氨假说（5-HT）：去甲肾上腺假说（NE）：多巴氨假说（DA）：（2）神经内分泌功能紊乱：（3）脑电生物电改变：（4）神经影象变化：中枢神经系统的精神分裂症的主要病因（病因未明）：三、病因和发病机制（二）心理社会因素

抑郁发作前92%有促发生活事件；女性抑郁发作患者在发病前1年所经历的生活事件频度是正成人的3倍；离异家庭的儿童有37%患中、重度抑郁。（三）体质因素

缺乏活力、无安全感、内向性、缺乏自信、依赖性强者易发展为抑郁症。精神分裂症的主要病因（病因未明）：三、病因和发病机制第一节第二节第三节第四节临床表现概述诊断与鉴别诊断治疗核心症状持续两周以上心理症状群躯体症状社会功能受损典型症状一、抑郁发作常见表现好发年龄多在25-44岁，65岁以上首次发病者少见。起病多为急性。典型的症状是：抑郁心境（情绪低落）、思维迟缓、意志活动减退，谓之“三低症状”。一、抑郁发作核心症状：情绪低落兴趣缺乏乐趣丧失心理症状认知功能下降-思维迟缓“三自”-自杀观念和行为-扩大性自杀“三无”-无助、无用、无望“三不如”一、抑郁发作情绪基调是低沉、灰暗的；愉快感丧失，抑郁、悲观、绝望；有度日如年感，自称“高兴不起来”；兴趣减少或缺乏,“不在热心”、“看破红尘”，离群索居。典型病例常有晨重夜轻节律改变的特点。躯体症状：（1）睡眠紊乱早段失眠最多见、早醒最具特征性。（2）食欲减退、体重减轻食欲减退的发生率为70%左右（3）性欲减退（4）自主神经系统紊乱其他症状意志活动减退、精神运动性改变、幻觉妄想、自知力改变一、抑郁发作

1、轻性抑郁障碍是指症状学标准不符合重性抑郁，病程或其它标准却不符合心境恶劣或环性心境障碍，而持续时间超过2周的抑郁发作。2、季节性情感障碍反复发生于某个季节，主要是冬季的抑郁障碍。必须在连续3年或更长时间中产生3次或更多的心境（情感）障碍发作，每年都起病于相同的90天内，其缓解也发生于每年特定的90天内，季节性发作的次数显著多于可能发生的非季节性发作。主要发生于北欧国家。各亚型：一、抑郁发作症状核心症状“三高”情感高涨思维奔逸意志行为增强、活动增多精神病性症状夸大观念及夸大妄想自知力缺乏躯体症状睡眠需求减少食欲增强、性欲亢进交感神经兴奋二、躁狂发作首次发病年龄多在16-30岁，女性发病年龄比男性早，15岁以下，50岁以上发病者少见。

起病多为急性。多数患者初次起病前有躯体因素和社会心理因素。

1、轻躁狂具备躁狂发作症状，但程度较轻，未达到住院标准，也不存在精神病性症状。2、谵妄性躁狂患者呈严重兴奋状态伴意识障碍，行为紊乱，易产生暴力行为。有时易出现幻觉及不连贯思维。各亚型：二、躁狂发作三、混合发作躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现；抑郁症状与躁狂症状快速转换。四、临床分型心境障碍轻性抑郁症无精神病性抑郁症有精神病性抑郁症复发性抑郁症双相Ⅰ型双相Ⅱ型目前为混合发作目前为快速混合发作环性心境障碍恶劣心境障碍抑郁障碍双相障碍躁狂发作轻性躁狂症无精神病性躁狂症有精神病性躁狂症复性性躁狂症持续性心境障碍五、病程与预后大部分预后较好，社会功能恢复，15%-20%转为慢性起病：抑郁障碍急性或亚急性，双相障碍多为急性或亚急性双相障碍发病年龄较抑郁早抑郁自然病程6个月，双相平均3个月抑郁三次发作者复发率100%首发双相50%一年内自发缓解合理治疗生活应激社会适应不良慢性躯体疾病社会支持影响预后的因素周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐被送往医院治疗。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后住精神病医院，逐渐康复。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了这学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。案例第三节诊断与鉴别诊断第一节第二节第四节概述治疗精神分裂症的临床表现一、诊断（一）临床诊断注意点1、情绪高涨或低落可伴有精神病性症状。2、可伴有躯体不适症状。3、发作性病程，间歇期精神状况可恢复病前水平。4、有较高的同类疾病阳性家属史。（二）诊断量表:BPRS、HAMD（大于8分、17、24））、SDS（大于53分）（三）实验室检查CCMD-Ⅲ躁狂发作的诊断标准症状学标准情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：（1）注意力不集中或随境转移；（2）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；（3）语量增多；（4）自我评价过高或夸大；（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；（7）睡眠需要减少；（8）性欲亢进。严重程度标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。CCMD-Ⅲ抑郁发作的诊断标准症状学标准以心境低落为主，并至少有下述症状的4项：(1)对日常活动丧失兴趣或无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头，或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。严重程度标准至少有下述情况之一。（1）社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作。双相障碍一、诊断二、鉴别诊断（一）继发性心境障碍（体因性情感障碍）1、躯体疾病所致精神障碍：甲减：12-45%；库欣综合症：19-36%；糖尿病：8.5%-27.3%;肿瘤：25-47%；2、精神活性物质所致精神障碍：3、脑器质性精神障碍二、鉴别诊断（二）精神分裂症（青春型）（三）心因性精神障碍（四）抑郁症与恶劣心境障碍（五）产后抑郁（六）正常人有良好心情时第四节治疗第一节第二节第三节概述诊断与鉴别诊断临床表现常见治疗措施药物治疗心理治疗常见治疗措施改良电抽搐疗法1、碳酸锂：口服剂量600~2000mg/天（血锂浓度0.6~1.2mmol/L）。治疗量与中毒剂量相接近。中毒血锂浓度1.4mmol/L。[副作用]（1）消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻。（2）神经精神反应：疲乏、双手细小震颤，如粗大震颤伴意识改变应疑为中毒。（3）代谢和内分泌：20%体重增加，甲减。一、躁狂发作的治疗（4）肾脏副反应：口干、烦渴、多尿。（5）锂中毒：血锂达1.5mmol/L即出现中毒症状、意识障碍伴共济失调，构音不清、腱反射亢进、阳性锥体束征。血压下降、心律失常、肺部感染、少尿或无尿。禁忌症：肾脏疾病、心肌梗塞、心力衰竭、重症肌无力、妊辰头3个月及缺钠和低盐饮食者。一、躁狂发作的治疗躁狂发作全程治疗至少6-8周急性期治疗3个月左右疗程无定论，视患者个体情况而定维持期(康复期)继续治疗恢复期(巩固期)治疗2、抗精神病药物：常用氯丙嗪、氟哌啶醇3、抗癫痫药物：常用丙戊酸钠（400-600mg/天）、卡马西平（400-1200mg/天）。4、电抽搐治疗：急性重症躁狂发作、极度兴奋、锂盐无效或不能耐受。4-10次为一疗程一、躁狂发作的治疗提高治愈率恢复社会功能预防复发个体化用药逐渐递增、逐渐递减足量、足疗程、单一换药原则观察药物不良反应共病的治疗观察躁狂的诱发结合心理治疗二、抑郁发作的治疗治疗目标治疗原则抑郁发作全程治疗2-4周开始起效6-8周无效可换药急性期治疗至少4-6个月多数认为首发维持3-4个月复发2次，至少2-3年多次复发长期服药维持期(康复期)继续治疗恢复期(巩固期)治疗1、抗抑郁药

(1)三环类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平。用量为本100-250mg/天。

(2)四环类：麦普替林、脱尔烦

(3)5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍