血管麻痹性休克的管理2025

血管麻痹性休克的管理2025血管麻痹性休克很常见，占重症监护室收治的休克病例的三分之二。导致血管麻痹性休克的两个最常见原因--脓毒性性休克和心肺旁路术(CPB)后血管性休克--死亡率为25-50%。血管麻痹性休克的定义尚未达成共识。一个可行的定义是，病理性血管扩张导致的持续性低血压，加上对血管加压药物的需求不断增加，以及毛细血管渗漏和组织灌注不足的证据。血管麻痹可定义为过度扩张血管但无组织灌注不足。就血管麻痹和血管麻痹性休克的定义达成共识将有助于评估已发表的证据和规划未来的研究。在这篇综述中，我们描述了血管麻痹性休克的发病机制，提供了支持性治疗的基本原理，并提出了药物治疗的策略。血管麻痹性休克的机制血管麻痹性休克的病理生理机制大致可分为血管扩张、血管反应性低下、毛细血管渗漏和组织缺氧(图1)。根本原因是全身性炎症。全身性炎症源于免疫系统与受损组织、病原体或两者的细胞物质之间的相互作用。图1血管麻痹性休克的病理生理机制。IFN-y,干扰素y;IL-1,白细分(称为病原体相关分子模式(PAMPS))会与模式识别受体(例如免表1列出了重要的DAMPS和PAMPS。表1:重要的损伤相关分子模式(DAMPS)和病原体相关分子模式正文。ATP,三磷酸腺苷；HMGB-1,高迁移率基团框1;S100,可溶性100蛋白。组蛋白鞭毛蛋白炎症导致内源性血管扩张剂的产生增加，其中最重要的是一氧化氮。炎症细胞因子导致酶诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的上调，从而导致一氧化氮产生增加。在细胞质中，一氧化氮激活鸟苷酸环化酶，进而激活各种蛋白激酶。蛋白激酶增加钙进入肌浆网的再摄取，从而导致血管平滑肌松弛。血管扩张的另一种机制是一氧化氮诱导的腺苷三磷酸敏感钾(K-ATP)通道的激活，这会导致细胞膜的超极化，从而导致血管平滑肌收缩受损。血管反应性低下内源性肾上腺素(肾上腺素)、去甲肾上腺素(去甲肾上腺素)和血管紧张素IⅡ的循环浓度高导致这些激素受体的下调。血管内容量减少和血清渗透压低时，垂体后叶会释放加压素。持续分泌加压素会导致垂体后叶储备耗尽，从而导致因低血容量而释放减少。代谢性酸血症也会导致K-ATP通道激活和儿茶酚胺受体脱敏。微循环功能障碍血管麻痹性休克与微循环功能障碍有关，包括毛细血管渗漏和血流淤滞。炎症介质的释放导致血管内皮糖萼(毛细血管腔表面的凝胶状保护层)脱落，并损害内皮细胞连接，导致液体和血浆蛋白从血管内空间易位到血管外空间。糖萼脱落还会导致血管腔表面粘附分子表达增加。粘附分子的由于上述机制，会出现血管内血容量不足、组织水肿和终末器官泡毛细血管膜可能被破坏，从而导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的全身性炎症可以以多种方式表现出来，大致可归类为全身性炎症反应综合征(SIRS)。全身性炎症反应综合征的定义基于发烧、心动脓毒症的患者。尽管如此，血管麻痹性休克可被视为SIRS的一种表现。表2列出了麻醉和重症监护实践中遇到的血管麻痹和血管麻痹性要原因。大型非心脏手术烧伤缺血再灌注损伤过敏反应肾上腺功能不全毒性(例如钙通道阻滞剂过量)心脏手术后血管麻痹性休克的发生率为5-25%,尽管如上所述，由于缺乏一致的诊断标准，因此很难进行跨研究比较。虽然脓毒症和血-再灌注和肠道细菌易位。使用具有血管扩张特性的药物(例如米力农)会加剧小动脉血管扩张。体外循环后血管麻痹性休克的危险因素包疑似血管麻痹性休克患者的初步评估和治疗包括确定休克状态的原发病因、治疗潜在病理过程(例如使用抗生素治疗脓毒症)、开始支持疗法(静脉输液、血管加压药、机械通气)以及排除休克状态的其同一患者可同时存在几种形式的休克。血管麻痹对休克状态的可能由低血容量(例如继发于出血)、左心室和右心室功能障碍(例如继发于心肌顿抑、心肌缺血、先前存在的心脏功能障碍)、心包填塞或抑制。如果ARDS与休克共存，则可能出现急血管麻痹和血管麻痹性休克伴有低血压，表现为平均动脉压低(MAP<65mmHg)和舒张压低(<40-50mmHg)。患者通常表在，PAC通常表现出高心输出量(心脏指数>2.5Lmin-1m-2)和低全身血管阻力(全身血管阻力指数<800dynescm-5)。混合静仍正常或偏高(与直觉相反)。学状态的流行工具。表3提供了PAC、超声心动图和脉搏轮廓分析的表3血管麻痹性休克患者的血流动力学监测。CI,心脏指数；LV,左TTE,经胸超声心动图。*结果可能受共存疾病的影响(例如低血容量、左心室功能障碍等)。高能是由于区域灌注不足，导致氧摄取减少)低·心律失常、肺动脉损伤的风险高·可能存在声学窗口不佳(ITE)·难以在LVOT上对准多普勒波束，导致LVOTVT量不准确(TOE)·半侵入式(TOE)·在重症患者中没有得到很好的验证·可能需要股动脉导管·SW和PPV分析仅适用于接受机械通气的患者微循环随着血管麻痹发展为血管麻痹性休克，患者可能会出现微循环衰竭的特征，即外周寒冷、花斑，毛细血管再充盈时间延长(>3秒)。的原因列于方框1中。在一项多中心随机试验中，外周灌注的临床评方框1血清乳酸升高的原因。血清乳酸升高的原因。心输出量低(例如心源性休克)乳酸清除率降低(例如肝功能衰竭)线粒体功能障碍(例如二甲双胍)除了上述循环衰竭的特征外，血管麻痹性休克患者可能出现发烧、急性肾损伤、代谢紊乱(代谢性酸中毒、乳酸升高)、呼吸衰竭、感觉改变，以及脓毒症患者出现与潜在感染(如肺炎)相关的体征和症65mmHg是合理的。对于脓毒症患者，更高的MAP目标(75-85mmHg)并未显示可改善死亡率，即使在老年患者中也是如此。动脉MAP>桡动脉MAP)在血管麻痹性休克患者中很常见，尤其是在心脏手术后。血管麻痹性休克的缓解与桡动脉和股动脉血压均衡有关。同样，监测心输出量也很有帮助，因为使用血管加压药以牺牲心液体未显示会影响脓毒症患者的死亡率。对于脓毒症，指南建议至少使用30mlkg-1的初始液体进行复苏。对早期目标导向治疗的随机试验重要的是要认识到，对于血管麻痹性休克患者，恢复循环容量本量左心室流出道速度-时间积分的变化，以及被动抬腿和液体冲击，这些对于接受机械通气的患者可能有用(表3)。血管加压药与静脉输液一起，是血管麻痹性休克支持治疗的主要手段。个体对不同血管加压药的反应各不相同，没有哪种药物被证明具有明显的优势。如上所述，血管麻痹性休克患者对儿茶酚胺的反应降低，针对不同受体的多模式方法可能是最佳策略。图2提供了一pulmonaryshockpresent?Alternatives:Hydroxocobalamin*AngiotensinII*图2血管麻痹性休克中血管加压药治疗的滴定方法。MAP,平均动脉压；SIRS,全身炎症反应综合征。*有益证据薄弱。**尚未广泛应已证实的血管加压药去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种直接的a1-肾上腺素受体激动剂，对β1-受体有一定活性，对β2-受体活性最小。去甲肾上腺素有助于恢复小动脉张力，增加平均动脉压和舒张压。去甲肾上腺素还能增加静脉容量血管的血管张力，有助于维持前负荷。指南建议将去甲肾上腺素作为脓毒症休克的一线药物。起始剂量为静脉输注，速度为0.05-0.1μgkg-1min-1。最大有益剂量尚不确定。当代数据显示，高剂量去甲肾上腺素(>1μgkg-1min-1)的相关死亡率为40%。盐配方(即盐酸盐、比特酸盐、酒石酸盐)的变化尚未在全球范围内标准化，会影响给定输注速率下提供的去甲肾上腺素剂量。在一项针对感染性休克患者的研究中，10%的患者出现了去甲肾上腺素休克的严重不良反应(包括心律失常、心肌缺血、卒中和手指缺血)。与加压素相比，去甲肾上腺素会增加心动过速的风险，尤其是心房颤动。心脏手术相关的急性肾损伤与高剂量去甲肾上腺素的相关性较弱。对于血管麻痹性休克中开始使用去甲肾上腺素的最佳时间尚不确定。尽管指南建议在初始静脉液体复苏30mlkg-1后开始使用去始使用限制性液体策略(>1000ml)的去甲肾上腺素是否会改善90天死亡率(试验注册号NCTO4569942)。肾上腺素是直接的a和β肾上腺素受体激动剂。与去甲肾上腺素相比，肾上腺素具有更高的β1活性，并且对a2肾上腺素受体也有活性。β受体活性在较低剂量(0.01-0.1μgkg-1min-1)下占主导地位，并介导血管舒张和代谢效应(β2肾上腺素受体)以及变时性和收缩性(β1肾上腺素受体)。a1活性(全身小动脉和静脉容量血管的血管收缩)在较高剂量(>0.1μgkg-1min-1)下占主导地上腺素一样有效。肾上腺素比去甲肾上腺素的主要优势在于它是一种体介导的心动过速在最初4-24小时内最为明显。超声心动图可用于对支持治疗的反应变得困难，并且在最初4-24小时内最为明显。β虽然通过外周静脉插管短期输注去甲肾上腺素和肾上腺素可能是比，多巴胺存在心动过速风险，因此不推荐用于治疗血管麻痹性休克。缩)和V2(抗利尿作用)受体有活性。在较高的血浆浓度(10-200pg毫升-1)下可见血管收缩作用。加压素会导致K-ATP通道失活，增强常用作去甲肾上腺素缓释剂。加压素的常用剂量为0.02-0.04单位min-1。试验数据已证实，加压素与去甲肾上腺素联合使用(剂量<0.06单位分钟-1)对脓毒症休克患者是安全的。与儿茶酚胺相比，加压素往往不会引起肺血管阻力(PVR)增加，也不易降低房颤发生率。在一项针对心脏外科患者的单中心研究异主要源于房颤和肾衰竭发生率较低。然而，加压素比肾上腺素和去患者。当使用剂量范围<0.06单位分钟-1时，肠系膜缺血的发生率与亚甲蓝(见上文)。亚甲蓝引起的血管收缩发生在血管麻痹的情况下，而在血管张全身血管阻力和PVR增加。心输出量似乎得以保留。剂量为1-2mgkg-1,静脉推注15-30分钟或输注≥1小时。输注亚甲蓝是否有助于更早地摆脱传统血管加压药并降低死亡率(试验注册号ANZCTRACTRN12621000730808)。亚甲蓝会导致尿液变绿(图3),这是由于肾脏排出的药物与尿和度读数，导致给药后30秒内氧饱和度出现误导性降低，这种降低RECsiDT400图3亚甲蓝和羟钴胺素导致尿液颜色改变。左图显示亚甲蓝治疗后尿导致血清素综合征。剂量>7mgkg-1与内脏低灌注有关。亚甲蓝应谨慎用于PVR增加的患者，但剂量<2mgkg-1可能是安全的。血管紧张素Ⅱ是一种强效血管收缩剂，通过外周血管系统中的血管紧张素IⅡ受体起作用。与加压素一样，血管紧张素IⅡ没有正性围为20-40ngkg-1min-1,可滴定至最大剂量约200ngkg-1ATHOS-3多中心随机试验研究了血管紧张素IⅡ在治疗血管上腺素更有效。在48小时时，接受血管紧张素II治疗的患者的SOFA(序贯器官衰竭评估)评分较低。两组之间的主要不良反应没有血管紧张素IⅡ尚未广泛使用，关于其对患者预后的影响以及在羟钴胺的可能作用机制包括抑制iNOS和增强硫化氢的消除，硫化氢是一种内源性血管扩张剂，通过作用于K-ATP通道使细胞膜超极化。41对于血管麻痹，可以使用5克剂量，静脉输注10-15分钟。如果有效，在15分钟内可以观察到对传统血管加压药的需求减少。输注羟钴胺后可见深橙红色尿液，可能持续长达6周(图3)。一些肾脏替代机器中的“漏血警报”可能会被激活，这是由于对透析器膜破裂的错误担忧造成的。维生素B12缺乏症患者曾出现低钾血症。使用羟钴胺可能导致血液检测错误，包括肌酐、葡萄糖、肝功能检测和凝血检测。鉴于支持其在血管麻痹性休克中使用的数据有限，羟钴胺应被视为最后的血管加压药。辅助疗法肾脏替代疗法代谢性酸血症在血管麻痹性休克患者中很常见，并且通常与乳酸升高有关。早期开始肾脏替代疗法对于控制酸血症和治疗急性肾损伤是明智的。皮质类固醇：两项大型多中心试验对感染性休克患者的皮质类固醇进行了研究。一项研究发现，与安慰剂相比，接受氢化可的松(200mg每日静脉注射，共7天)加氟氢可的松(50μg每日通过鼻胃管注射，共7天)治疗的患者在90天内的死亡率降低。相比之下，另一项更大规模的研究