车翔宇硬输尿管镜致输尿管撕脱伤

硬输尿管镜致输尿管撕脱伤大连医科大学附属第一医院车翔宇背景硬输尿管镜检查及治疗输尿管疾病作为一种微创手段越来越多地应用于临床。手术并发症时有发生，常见较轻者有血尿，腰痛，输尿管穿孔，黏膜下假道形成，输尿管狭窄等；严重者发生输尿管断裂，输尿管全层撕脱，输尿管黏膜长段袖套样剥离，脓毒症等。输尿管损伤的分级目前国内外对输尿管严重损伤尚无明确定义。根据美国创伤外科协会器官损伤分级系统委员会的分级标准，输尿管损伤分为5级。Ⅰ级：挫伤或血肿但无局部缺血；Ⅱ级：撕裂﹤50%输尿管横截面；Ⅲ级：撕裂﹥50%输尿管横截面；Ⅳ级：撕裂整个输尿管横断并有2cm长的输尿管缺血；Ⅴ级：撕脱整个输尿管横断并有﹥2cm长的输尿管缺血。该标准并未明确输尿管黏膜长段袖套样剥离的归属输尿管损伤的分级丹麦学者AlbertoBreda提出一套输尿管镜手术后输尿管粘膜损伤分级，其中1级为粘膜损伤，仅需置双J管2天；2级为粘膜下肌层损伤，需要置双J管2周；3级为小于管周50%范围的穿孔，需要置管4周；4级为大于管周50%范围的穿孔，需要置管8周；5级为输尿管脱套伤，需要手术重建修复。输尿管的解剖特点输尿管自内向外可分为黏膜、平滑肌、外膜3层结构,其中黏膜与平滑肌结合相对紧密,而外膜由疏松的结缔组织构成,这样的解剖特点,即可发生全层断裂亦可发生粘膜袖套状撕脱。输尿管的解剖特点输尿管腔在膀胱壁段最为狭窄，约为1~2毫米。壁内段具有特殊的解剖结构。输尿管壁内段撕脱当输尿管口区域相对狭窄时,在插入输尿管镜过程中,输尿管的壁内段会逐渐牢固地套在输尿管镜上,继而强行进镜时发生输尿管壁内段撕脱。狭窄原因:(1)输尿管本身管径小;(2)周围病变引起狭窄;(3)局部水肿引起狭窄;(4)椎管内麻醉不充分,致使局部平滑肌松弛不够。当上述因素存在时,应当根据进镜时的阻力“适可而止”,避免强行进镜。输尿管中上段撕脱输尿管中上段撕脱是继下段撕脱后发生的,可能是因为继续进镜造成,但主要是在退出输尿管镜时过度牵拉造成,同时可造成近端输尿管断裂,断裂的部位发生在相对薄弱的PUJ或结石梗阻处,使输尿管套在输尿管镜表面拖出体外。处理此类严重并发症时，应在减少创伤，保留肾脏及功能的原则上，尽快恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路。输尿管断裂时，应及早作输尿管断端吻合，缺损较长者可考虑游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣吻合，内支架引流6-8周输尿管口黏膜撕脱<3厘米时，术中及时将黏膜复位，双J管引流10-12周，加强抗感染治疗，必要时作第2次扩张。输尿管撕脱3-7厘米时，可以作输尿管膀胱再植，膀胱瓣管输尿管吻合或肾脏游离下移输尿管膀胱吻合术，游离肾脏可提供3～4cm的长度。BoariflapBoari首次提出利用膀胱肌瓣输尿管成形术修补输尿管下段损伤，Jenny等报道可用于处理10-15厘米的输尿管长段缺损。处理输尿管黏膜或全层撕脱>7厘米时，可以考虑肠管代输尿管或自体肾移植的办法。自体肾移植可保持尿路的完整性，术后长期的肾功能可保持良好、手术复杂、术中术后风险较大。回肠是输尿管组织替代的理想材料，手术操作相对较容易，远期疗效好。回肠代输尿管术的手术要点：肠管蠕动方向与尿流方向一致，作肾造瘘保护吻合口，切取肠管长度一般小于25cm，肠管应尽量置于腹膜后，回肠膀胱吻合口位于膀胱后壁靠近膀胱三角区，回肠膀胱吻合口处应切除一块与吻合口相一致的膀胱壁以防止吻合口狭窄。是否行回肠裁剪和抗反流吻合则仍存在争议。带蒂大网膜包裹修复输尿管长段撕脱离断输尿管残端稍作修剪后将其置于原位,输尿管管腔留置F6双J管后分别与输尿管上段残端和膀胱左侧顶后壁端端吻合。游离长度、面积合适(约20cm×5cm)的带蒂大网膜,适当裁剪后沿结肠后转移到腹膜后间隙,将其包裹覆盖输尿管全长两层,大网膜上下缘超过吻合口处至少2cm。术后6个月拔除双J管。带蒂大网膜在一定刺激下有形成血管组织的趋势,易和其他组织粘连,迅速吸收炎性渗出液,早期便与覆盖区发生血管沟通,通过与吻合口局部组织快速建立侧支循环,增加血液供应,促进愈合。肾切除术对于缺失输尿管较长、手术修补或替代手术需要的时间较长、患者对侧肾功能较好、一般情况相对较差时，可考虑肾切除术。

预防措施严格按照操作规程,选择手术适应证。在进入输尿管口时,镜尖向内旋转前后抖动法入镜,较易插入且视野清楚,可避免用力下压的入镜方法损伤壁间段黏膜。操作时间控制在45min内,避免多次出入镜造成输尿管黏膜水肿和损伤。避免用套石篮直接套石而先用有效的腔内碎石器。出入镜切忌暴力或动作幅度过大,尤其是在输尿管跨髂血管段时,遇到阻力应退镜观察等待片刻,麻醉充分后再进镜。在入镜时感到管壁同向推动皱折时,不能强行上镜。预防措施退镜时感到阻力太大,难以拔出,注意插入导管引流肾内液体,减少肾内压力,充分麻醉和镇痛,在留置导丝的基础上之形走向退镜,待嵌顿完全松解再拔出镜体。确难以退镜者应中转开放手术。如在上镜过程中突感突破感，且上镜容易退镜难，退镜时镜头可见黏膜逐渐平坦且视野不退缩，要高度警惕输尿管下端撕脱。如为女性尝试将输尿管拖出尿道外口，将输尿管与镜体分离，打开膀胱行输尿管口原位轴位吻合；如为男性首先要判断是否输尿管下段撕脱，如撕脱应立即终止输尿管手术，严防输尿管上端撕脱。入镜困难,旋转或抖动均不能进入开口,或不能继续入镜时,间接证实有管腔狭窄存在,最佳方法是用输尿管球囊扩张输尿管,在充分扩张后入镜,如仍难以进入,则应中止操作改其他方法。总结随着输尿管镜技术的