PCNL与RIRS治疗肾结石的优劣

THANKYOUPCNL与RIRS治疗肾结石的优劣中国医科大学附属泌尿外科研究所中国医科大学附属第一医院泌尿外科毕建斌PCNL的发展史sourceyearprocedureGoodwinetal.1955FirstpercutaneousnephrostomyFernstromandJohansson1976FirstpercutaneousnephrolithotomyWickhametal.1984FirsttubelesspercutaneousnephrolithotomyValdiviaetal.1987FirstsupinepercutaneousnephrolithotomyHelaletal.1997Firstmini-percDesaietal.2011FirstmicropercDesaiandZeng2013FirstUltra-Mini-PercutaneousNephrolithotomyZengetal.2016FirstSuper-miniPercutaneousNephrolithotomyStandardPCNL(24-30Fr)优点：结石负荷大-鹿角形结石清石快、手术时间短一期结石清除率76%~98%更清晰的视野、流出道通畅、更低的肾盂内压力缺点：术后并发症多、肾脏损伤大、出血较多Miniperc(MiniPCNL、MPCNL)RavindraB.MinipercCurrOpinUrol2012,22:129–133ArvindP.Ganpule

etal.WorldJUrol(2015)33:235–240Microperc(MicroPCNL)Desai,MR,etal.JUrol,2011,186,140-145Hatipoglu,KN,etal.Urolithiasis,2014,42:159–164Microperc(MicroPCNL)更小的穿刺通道（Fr4.8）200~275μm激光光纤，粉末化碎石需要更加准确的穿刺位置需要保持视野清晰术中需要留置Fr8输尿管导管，保持肾盂内低压结石清除率85%~93%适合<1.0cm的肾盂结石不适合RIRS的<1.0cm的下组肾盏结石(锐性肾盏夹角、较长的漏斗部)适合儿童肾结石或解剖异常的肾结石(异位肾等)可以改为大通道PolyDiagnost,Pfaffenhofen,GermanyUltra-Mini-PCNL术后1个月结石清除率：97.2%住院时间：2-5天；手术时间：30-90min；并发症：16.7%UMP(ultra-miniPCNL、超细经皮肾镜UMP)

(6-Fr)1毫米内窥镜11~13Fr（<4mm）的外鞘通道200~300μm激光(10-20W)取石过程中无需网篮和抓钳等昂贵一次性器械术后也不用滞留造瘘管和双J管适用于肾脏下盏<1.5cm的结石DesaiJeta.BiomedResInt,2013:490793Super-mimiPCNLSuper-mimiPCNLZeng,GH.BJUInt2016;117:655–661F10~14外鞘，Fr7肾镜负压吸引清石清石率95.8%并发症12.8%(Claviengrade≤II)72.3%患者无管化减少手术时间缩短住院时间适合<2.5cm、RIRS无法处理的下组结石输尿管软镜发展历史1912年Hampton首次报道应用F12膀胱镜

进入扩张的输尿管进行检查。1964年Marshall首次运用F9输尿管软镜观察输尿管结石。1971年Takagi使用F8输尿管软镜对输尿

管和肾脏进行检查。1971年Olypus公司设计首只有主动弯曲

的输尿管软镜。80年代以来至今，随着医学光学和电子

学的发展，输尿管软镜工业技术有了快速发展。90年代以后由于钬激光(YAG)的发明，输尿管软

镜碎石得到了广泛应用。常用的输尿管软镜Olympus电子软镜纤维输尿管软镜电子输尿管软镜组合式软镜一次性软镜铂立组合式软镜Wolf软镜输尿管软镜碎石（RIRS）适应症缺点输尿管软镜碎石（RIRS）并发症结石清除率：73.6%~94.1%并发症发生率：9%~25%感染：（发热2%~28%）、（败血症3%~5%）出血、肾被膜下血肿：<5%输尿管损伤：肾盂、输尿管粘膜损伤；肾盂、输尿管穿孔输尿管断裂、剥脱；输尿管狭窄石阶形成、结石残留RIRS处理大结石AlbertoBredaandOriolAngerri.CurrOpinUrol2014,24:179–183PCNLvsRIRS手术时间:相似(P=0.31)结石清石率:PCNL>RIRS(P<0.001)手术并发症:PCNL>RIRS(P<0.001)Hb下降：PCNL>RIRS(P<0.001)住院时间：RIRS<PCNL(P<0.001)PCNLvsRIRSStandardPCNLvsRIRS（亚组分析）亚组分析结果:结石清除率:StandardPCNL>RIRS(P=0.0002)手术时间:相似(P=0.36)手术并发症:相似(P=0.16)住院时间:RIRS<PCNL(P=0.003)辅助治疗:相似(P=0.46)DeShubaetal.EurUrol,2015,67:125-137.MPCNLvsRIRS（亚组分析）亚组分析结果:手术时间:MPCNL<RIRS(P=0.03)结石清除率:RIRS>MPCNL(P=0.03)住院时间:RIRS<MPCNL(P=0.003)手术并发症：相似(P=0.15)辅助治疗：相似(P=0.49)DeShubaetal.EurUrol,2015,67:125-137.Conclusion:PCNL的结石清除率高于RIRS，并发症明显高于RIRS（较多的出血、较长的住院时间）手术时间、后期辅助治疗基本相似RIRS结石清除率高于MPCNL，RIRS对于<2cm的结石比MPCNL更有优势对于缺少RIRS设备或经验的情况下，可以选择MPCNL，但标准通道PCNL比MPCNL更有优势。PCNLvsRIRSDeShubaetal.EurUrol,2015,67:125-137.MiniPCNLversusRIRS结石2-3cm结石清除率MiniPCNL>RIRS结石<2cm结石清除率MiniPCNL与RIRS相似PanJ,etal.Urolithiasis2013;41:73-8.GuXJ,etal.WorldJUrol2013;31:1605-10.KiracM,etal.Urolithiasis2013;41:241-6.KnollT,etal.WorldJUrol2011;29:755-9.MicropercvsRIRS手术时间：相似；结石清石率：相似；并发症：相似，Microperc不需要输血，达到与RIRS相似的

安全性（小肾盏结石）HB下降、疼痛及止痛药用量：RIRS<Microperc留置DJ管：RIRS>Microperc；术者不适评分：RIRS>Microperc2013BJUInternational,112:355–361上组肾盏通道鹿角形结石孤立肾多通道缺少经验的医生El-Nahas,AR,etal.Post-PercutaneousNephrolithotomyExtensiveHemorrhage:AStudyofRiskFactors.JUrology.2007,177,576-579PCNL联合

RIRS对于复杂性肾结石，由于肾脏集合系统本身的解剖学特点，单个通道常常难以取净结石。经皮肾镜取石术联合输尿管软镜、膀胱软镜技术能减少穿剌通道的数目，达到提高结石清除率、减少手术并发症的目的。结语PCNL仍然是复杂性肾结石治疗的金标准。MPCNL在提高清石率和减少并发症之间保持较好的平衡。Micropec、UMPCNL、SMPCNL适合于<1.5~2cm肾结