外科规章制度大全

外科规章制度大全一、前言

为加强外科病历管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规和医院规章制度，特制定《外科规章制度大全》。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的规定，为外科医护人员提供明确的工作指南。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用电子病历和纸质病历相结合的方式。

3.电子病历保存：通过医院信息系统，实现病历的电子化保存。医护人员应及时、准确地将病历信息录入系统，确保病历内容的真实、完整。

4.纸质病历保存：对于尚未实现电子化的病历，应采用纸质病历保存。纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保安全、防火、防盗。

5.病历保存期限：根据国家相关规定，电子病历和纸质病历均应保存至少30年。

6.病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、撕毁。如有损坏，应及时修复或复制。

7.病历保存责任：科室负责人应加强对病历保存工作的管理，确保病历保存制度的落实。医护人员应严格遵守病历保存规定，对病历的丢失、损坏等情形承担相应责任。

8.病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作的顺利进行。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容应客观、真实地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等全部内容。

c.及时性：医护人员应按照规定时间及时完成病历书写，确保病历内容的时效性。

d.规范性：病历书写应遵循医院规定的格式和标准，字迹清晰，表述准确。

2.病历书写具体要求

a.病史记录：详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等，确保病史的真实、完整。

b.体格检查：全面、准确地记录患者的生命体征、意识状态、皮肤、粘膜、淋巴结等检查结果。

c.辅助检查：记录患者进行的各项辅助检查结果，包括影像学、实验室检查等。

d.诊断与治疗：明确记录诊断依据、治疗方案及治疗效果。

e.护理记录：详细记录患者的护理过程，包括护理措施、病情观察、健康教育等。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

a.及时性：患者出院后，应及时将病历整理归档。

b.规范性：病历归档应遵循医院规定的分类、编号、归档流程。

c.安全性：确保病历在归档过程中安全、无损。

2.病历归档流程

a.病历整理：出院前，医护人员应对病历进行整理，确保病历内容的完整、准确。

b.病历审核：由质控部门或指定负责人对病历进行审核，确保病历质量。

c.病历编号：根据医院规定，为病历分配唯一编号。

d.病历归档：将审核通过、编号完成的病历放入指定档案柜，按照编号顺序存放。

3.病历归档要求

a.档案柜要求：病历档案柜应具备防火、防盗、防潮、防虫等功能。

b.病历存放：病历应按照编号顺序整齐存放，便于查阅。

c.病历保护：采取措施保护病历，避免损坏、丢失。

d.查阅管理：建立健全病历查阅制度，确保病历在归档后能够及时、方便地提供查阅。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.医护人员：具有诊疗护理职责的医护人员因工作需要，可查阅相关患者的病历。

b.患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历，但需提供有效身份证明。

c.法律代理人：患者的法律代理人、近亲属等，在患者同意或法律授权的情况下，可查阅患者病历。

d.其他人员：除上述人员外，其他单位或个人查阅病历需经患者同意或符合法律、法规规定。

2.查阅流程

a.提交申请：查阅病历前，需向病案管理部门提交书面申请，注明查阅目的、查阅人、查阅范围等。

b.审核批准：病案管理部门对查阅申请进行审核，符合条件的予以批准。

c.查阅登记：查阅人在病案管理部门登记个人信息，并领取查阅病历。

d.查阅病历：查阅人在规定的时间和地点查阅病历，不得擅自带走、涂改、损坏病历。

3.查阅规定

a.查阅时间：医院应规定合理的查阅时间，确保查阅人在规定时间内完成查阅。

b.查阅地点：医院应设立专门的病历查阅室，提供舒适、安全的查阅环境。

c.查阅数量：为保护患者隐私，医院可规定每次查阅的病历数量。

d.保密要求：查阅人需遵守保密规定，不得泄露患者在诊疗过程中涉及的个人隐私。

4.查阅监管

a.监管部门：医院应设立监管部门，负责对病历查阅工作进行监督、管理。

b.查阅记录：病案管理部门应详细记录查阅人的基本信息、查阅时间、查阅病历等内容，以备查证。

c.违规处理：对违反病历查阅规定的行为，医院应依法依规进行处理，确保患者权益。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.患者本人：患者有权要求复制其本人的病历资料。

b.法律代理人：患者的法律代理人、近亲属等，在患者同意或法律授权的情况下，可申请复制病历。

c.医疗事故鉴定：涉及医疗事故鉴定时，相关机构可按程序申请复制病历。

d.法律诉讼：因法律诉讼需要，法院、检察院等司法机关可依法申请复制病历。

2.复制申请

a.提交申请：申请复制病历需向病案管理部门提交书面申请，注明申请理由、复制内容、申请人信息等。

b.审核批准：病案管理部门对复制申请进行审核，符合条件的予以批准。

3.复制流程

a.复制登记：病案管理部门对复制病历进行登记，记录复制时间、复制人、复制内容等信息。

b.复制病历：在病案管理部门指定的场所进行病历复制，确保复制内容的准确无误。

c.复制费用：根据国家规定，病案管理部门可收取合理的病历复制费用。

4.复制规定

a.复制范围：病历复制范围应限于患者本人或法律代理人、司法机关因诉讼需要的内容。

b.保密要求：复制病历过程中，相关人员需遵守保密规定，确保患者隐私安全。

c.复制质量：复制病历应保证内容清晰、完整，不得影响病历的阅读和审查。

5.复制监管

a.监管部门：医院应设立监管部门，负责对病历复制工作进行监督、管理。

b.违规处理：对违反病历复制规定的行为，医院应依法依规进行处理，确保患者权益。

c.档案保护：加强病历档案的保护，防止病历资料被非法复制、传播。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.医疗事故争议：发生医疗事故争议时，相关病历应当在医患双方在场的情况下进行封存。

b.法律要求：根据法院、检察院等司法机关的要求，需要对病历进行封存。

c.管理需要：医院内部管理需要，如病历资料出现疑问或需要进一步调查时，可进行封存。

2.封存流程

a.提出封存申请：由医患双方或相关司法机关向病案管理部门提出封存申请。

b.审核批准：病案管理部门对封存申请进行审核，符合条件的予以批准。

c.封存操作：在医患双方或司法机关的监督下，对病历进行封存，并注明封存日期、封存原因等。

d.封存记录：详细记录封存病历的相关信息，包括封存申请人、封存原因、封存时间等。

3.启封条件

a.争议解决：医疗事故争议得到解决后，经医患双方同意，可对病历进行启封。

b.法律程序：根据司法机关的要求，完成相关法律程序后，可对病历进行启封。

4.启封流程

a.提出启封申请：由医患双方或司法机关向病案管理部门提出启封申请。

b.审核批准：病案管理部门对启封申请进行审核，符合条件的予以批准。

c.启封操作：在医患双方或司法机关的监督下，对病历进行启封，并记录启封日期、启封原因等。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.科学性：遵循医学科学原理，确保病历内容的科学性。

b.规范性：按照国家及医院相关规定，统一病历书写、保存、归档等标准。

c.客观性：病历内容应客观反映患者病情、诊疗过程及治疗效果。

2.质量管理措施

a.培训与教育：定期对医护人员进行病历书写规范培训，提高病历质量意识。

b.质量监控：设立质控部门，对病历进行定期检查，发现问题及时整改。

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