糖皮质激素类药教学系列讲解

糖皮质激素类药教学资源库系列课程强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。掌握糖皮质激素类药的作用、临床应用、不良反应及禁忌症，熟悉其疗程及用法。能够为基层患者进行糖皮质激素类药的用药指导和健康宣教。学习目标0105040203目录发展历程及基本结构分类及体内过程生理效应与药理作用临床应用与用法疗程不良反应与禁忌症郭**，女，24岁。5天前无明显诱因出现咳嗽、咳少量黄痰，伴头痛、咽痛、稀便2次，血常规示“WBC7.21*109/L，N5.73*109/L，L1.08*109/L”，咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性。诊断：新型冠状病毒感染。患者入院后，给予吸氧、对症治疗及抗病毒药治疗。2天后患者精神差，呼吸困难，体温38.7℃，CT示病灶增多，可累及多个肺叶，下叶居多，双肺实变影增多，呈片状或条索状，可见支气管充气征。加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100mL静脉输注，每12小时一次。三个问题321甲泼尼龙属于哪一类药物？为什么要给患者使用这类药物？在使用这类药物时有哪些注意事项？甲泼尼龙属于哪一类药物？1发展历程：1927年，Rogoff和Stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明肾上腺皮质激素的存在，随后从提取物中分离出氢化可的松和可的松。随着甾体化学和有机合成发展，实现氢化可的松的体外合成。结构优化：先从肾癌患者尿液提取出曲安西龙，1958年发现了地塞米松，后陆续开发出倍他米松、倍氯米松、氟轻松等。一、发展历程及基本结构基本结构：分类：二、分类及体内过程体内过程：1.脂溶性大，口服或注射吸收迅速而完全。如可的松或氢化可的松口服后1-2h达峰浓度，作用可持续8-12h。2.90%与血浆蛋白和皮质激素运载蛋白（CBG）结合。*注：雌激素促进CBG在肝合成，可加强糖皮质激素的疗效和不良反应。3.主要在肝内代谢，代谢产物和少量原形药物随尿排出。

*注：1）可的松、泼尼松必须在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，严重肝功不良者直接应用氢化可的松和泼尼松龙。

2）个体差异：肝肾功能不全者血浆t1/2延长，甲亢、妊娠或口服避孕药可使其t1/2缩短。

3）药物间相互作用：肝药酶诱导剂及抑制剂的影响。为什么要给患者使用这类药物？2生理效应：1.对代谢的影响：（1）糖代谢：促糖异生、减少葡萄糖分解，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而升高血糖。

（2）蛋白质代谢：加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白质分解，大剂量抑制蛋白质合成。三、生理效应与药理作用（3）脂质代谢：大剂量增高血浆胆固醇、激活四肢皮下脂酶，促脂肪分解和再分布。（4）水盐代谢：较弱保钠排钾作用，增加肾小球滤过率、拮抗抗利尿激素作用，长期用药减少小肠吸收钙和肾小管重吸收钙。2.允许作用（permissiveaction）：可增加儿茶酚胺的收缩血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。炎症早期的血流动力学变化示意图药理作用：

（一）抗炎作用：

1.炎症早期，能增加机体对炎症的耐受性，降低炎症的血管反应，减轻渗出和水肿；晚期能抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制肉芽组织生成，防止瘢痕和黏连，减轻后遗症。2.作用机制：

（1）抑制炎症细胞功能：引起细胞增殖基因表达下调，诱导细胞凋亡。（2）抑制炎症介质合成与释放：诱导脂皮素1生成而抑制磷脂酶A2，减少PGE2、PGI2和白三烯类合成；诱导ACE，减少缓激肽生成。（3）抑制致炎细胞因子及粘附分子生成，增加多种抗炎介质产生。（4）抑制诱导型NO合酶和COX-2，减少NO、PGE2生成。（5）增加血管对儿茶酚胺的敏感性，收缩血管，降低通透性。（二）抗过敏与免疫抑制：抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCs可减少过敏物质释放。免疫抑制机制：1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；2）破坏和解体淋巴细胞并干扰淋巴细胞在抗原作用下的增殖分化，抑制细胞免疫；3）大剂量抑制浆细胞产生抗体，抑制体液免疫。（三）抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。①不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌药。（四）抗休克作用（感染性休克首选）是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。作用机制：加强心肌收缩力，使心输出量增加；降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。*注：对病因明确的感染性休克（首选），在有效足量的抗菌药治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药；对过敏性休克（次选），本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。请记住“四抗”一个“抑制”！亲，快来和我一起回忆一下糖皮质激素主要的药理作用吧！退热：对严重中毒性感染的发热具有迅速而良好的退热作用，但应在发热确诊后再使用。影响血液与造血系统：增强骨髓造血功能，使RBC及HGB、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使中性粒细胞数目增加但功能减退；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。中枢兴奋：长期大量使用可致欣快、失眠等，偶致精神失常，大剂量可诱发惊厥和癫痫。（五）其他作用对消化系统：使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，促进消化，但大剂量可加重溃疡。对骨骼：长期用能引起骨质疏松、可出现腰背痛甚至压缩性骨折、股骨头坏死。增强应激能力：在应激状态下（亲友生死离别、意外事故、严重疾病、考试或事业失败），机体需要更多肾上腺皮质激素，可适当使用糖皮质激素以提高应激能力。临床应用：1.替代疗法：适用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象和Addison病）、腺垂体功能减退症、肾上腺次全切除术后等。

四、临床应用与用法疗程2.严重感染或预防炎症后遗症：

1）主要用于中毒性感染或伴有休克者，在使用有效抗菌药时配合使用（病毒、真菌感染一般不用）；（2）避免重要器官粘连或瘢痕形成，如结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎等。乙型脑炎乙肝所致肝硬化烧伤后瘢痕3.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应

*注：糖皮质激素不是治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病治疗中不是首选药，只有在严重病例或其他药无效时作为辅助治疗。器官移植时应与其他免疫抑制药合用。

类风湿性关节炎

接触性皮炎

肝移植4.休克：广泛适用于各种休克，尤其是感染性休克。但必须同时采用综合性治疗措施。5.血液病：能改善症状，停药后易复发，如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。6.局部用药：皮肤病如接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、结膜炎等，与局麻药配伍可行韧带及关节腔注射。

7.控制恶性肿瘤：如晚期和转移性乳腺癌、前列腺癌术后不能控制癌症发展时，用泼尼松可改善症状。用法和疗程

1.大剂量突击疗法：用于危重病人的抢救（如严重中毒性感染及各种休克，疗程3-5d）。

2.一般剂量长期疗法：用于反复、累及多器官的慢性病。参考昼夜节律（上午8～9时高峰、午夜12时低潮），分为晨起给药法和隔晨给药法。

*注：两种用法都不能选用长效糖皮质激素类药物！

3.小剂量替代疗法：用于腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能不全综合征（Addison病）、肾上腺皮质次全切手术后。

4.局部用药：用于治疗皮肤病（如接触性皮炎、药疹）及眼部炎症（如结膜炎）、与局麻药合用注射到韧带压痛点或关节腔内等消炎止痛。在使用这类药物时有哪些注意事项？3不良反应（一）长期大剂量应用引起的不良反应：

1.医源性肾上腺皮质功能亢进。

（Cushing综合征，见下页）2.消化系统并发症：诱发或加重溃疡，少数可诱发胰腺炎或脂肪肝。

五、不良反应与禁忌症邓丽君前后对比照，如此大的差别仅仅是岁月留下的痕迹吗？3.诱发或加重感染：白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征及结核病者尤应注意。4.心血管系统并发症：水钠潴留和血脂升高，可引起高血压和动脉粥样硬化等。5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。6.延缓生长:抑制生长激素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎。7.其他：1）致欣快，使精神异常（与脑神经元递质释放异常有关）；2）可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥；3）白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身用药均可发生。（二）停药反应：

1.医源性肾上腺皮质萎缩和功能不全：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少引起的。

2.反跳现象：指突然停药或减量过快引起的原有疾病复发或恶化。*注：产生疗效后要逐渐减量，防止反跳现象。禁忌症：

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染；严重精神病和癫痫；活动性结核病；胃或十二指肠溃疡；创伤或手术修复期；严重高血压、动脉硬化、糖尿病；角膜溃疡、骨折或骨质疏松；孕妇；肾上腺皮质功能亢进症等。对代谢的影响抗毒作用抗炎作用抗过敏与免疫抑制抗休克作用其他：退热、影响造血系统、中枢兴奋、促胃液分泌、对骨骼的影响、增强应激能力等严重感染或预防炎症后遗症

自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应

休克

血液病、控制恶性肿瘤等皮肤病局部用药长期医源性肾上腺皮质功能亢进

诱发或加重感染

诱发或加重溃疡、致欣快、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、延缓生长等

停药后医源性肾上腺皮质