损伤病人护理讲解

损伤病人护理2.能力目标1.能配合医生对创伤病人提供消毒隔离护理2.能对创伤病人提供心理护理3.素质目标1.具有救死扶伤的人道主义精神和人文关怀理念，敬畏生命、临危不惧。2.具有生命第一、时效为先的急救理念，忠于职守、乐于奉献。3.具有良好的心理素质和团队精神，处事不惊、从容应对。1.说出损伤的概念、分类及护理措施2.说出机械性损伤的概念，临床表现1.知识目标学习目标：案例：

患者王某，男，60岁。回家途中遇车祸，髋部剧痛、双下肢不能站立3小时来院就诊。患者神志清楚，面色苍白，表情淡漠；双髋部压痛，皮下瘀斑，双下肢活动受限；膀胱充盈，排尿困难。X线检查：骨盆骨折。1.怎样护理创伤病人？2.护理的过程中护士应额外注意哪些方面？损伤概述一、

创伤（trauma）是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。创伤是最常见的一种损伤。一、概述1.按伤后皮肤完整性分类分为闭合性创伤、开放性创伤2.按致伤因素分类锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤；机械牵拉暴力可致撕脱伤；子弹、弹片所致的火器伤。3.按受伤部位分类分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等4.按伤情轻重分类轻度受伤：局部软组织、无生命危险、局部处理中度受伤：广泛软组织损伤、骨折、脏器损伤、手术治疗即可重度受伤：危及生命、治愈后有残疾二、分类伤后皮肤黏膜完整（1）挫伤

钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或皮肤青紫形成。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。1.闭合性损伤（3）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）爆震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。1.闭合性损伤

伤后皮肤黏膜有破损（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。2.开放性损伤（4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。2.开放性损伤（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。（7）砍伤：由锐器所致、但作用力较大，伤口深2.开放性损伤创伤后出现的一系列局部和全身反应都是为了维持机体内环境的稳定。（一）、局部反应

局部炎症反应。由于组织被破坏、细胞坏死、微循环障碍、异物存留。白细胞、吞噬细胞聚集于伤处吞噬和清除细菌、促进组织修复。患者局部出现疼痛、发热炎症表现。三.病理生理炎症反应组织细胞破坏、变性、坏死病原微生物入侵异物局部渗出过多肿胀严重循环障碍组织修复缓慢炎性介质渗出白细胞吞噬疼痛、发热三.病理生理（二）、全身反应神经-内分泌下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质轴、肾素-血管紧张素-醛固酮系统三者启动代偿功能、保护重要器官体温大量炎症介质的释放作用于下丘脑体温调节中枢代谢神经-内分泌系统——机体分解代谢↑——基础代谢率↑、能量消耗↑、水电解质代谢紊乱免疫反应中性粒细胞、巨噬细胞吞噬、杀菌作用↓，淋巴细胞数量↓—机体免疫力↓，易感染1.创伤的修复过程：①炎症反应阶段：伤后立即发生、维持3-5d、血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固、纤维蛋白溶解、为组织再生和修复奠定基础②细胞增殖分化、肉芽组织形成阶段：炎症出现后新细胞出现—分泌合成组织基质和新生毛细血管—肉芽组织、可填充伤口、促进瘢痕愈合（1-2周）③组织塑形阶段：多余的胶原纤维被降解、过度丰富的毛细血管网消退、最终达到受伤部位外观和功能的改善。（一个月左右）三.病理生理一期愈合（原发愈合）

组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状、预后功能良好。见于轻度创伤、范围小、无感染的创伤。二期愈合（瘢痕愈合）

组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良，见于损伤严重、范围大、坏死组织、伤口感染型创伤三.病理生理2.创伤愈合类型：①局部因素

伤口感染是最常见的因素。创伤范围、坏死组织多、异物存留、局部血液循环障碍、伤口引流不畅、包扎过紧等；②全身因素

高龄、营养不良、大量使用皮质激素、合并糖尿病等慢病、免疫力低下。三.病理生理3.影响创伤愈合的因素：四.临床表现（一）、局部表现

①疼痛：疼痛的程度与创伤程度、部位、性质、范围、炎症反应强弱及个人耐受力等有关。疼痛于活动时加剧，制动后减轻，常在受伤2~3日后逐渐缓解。

②肿胀：由局部出血及液体渗出所致，常伴有皮肤青紫、瘀斑、血肿，伤后2~3日达到高峰。严重肿胀可致局部或远端肢体血供障碍。

③功能障碍：由局部组织结构破坏、疼痛、肿胀或神经系统损伤等原因所致。

④伤口和出血：因创伤原因不同，其伤口特点不同，如擦伤的伤口多较浅；刺伤的伤口小而深；切割伤的伤口较整齐；撕裂伤的伤口多不规则。受伤程度和部位不同，其出血量不同。

评估伤口：形状、大小、深度、边缘是否整齐、有无异物、出血性质。动脉：鲜红色，间歇性喷射状；静脉：暗红色，持续性涌出；毛细血管：鲜红色，自伤口缓慢流出。

按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口四.临床表现换药顺序：清洁伤口-污染伤口-感染伤口-特异性感染伤口（二）全身表现①体温↑：因血肿和坏死组织毒性产物的吸收和继发感染所致。一般不超过38.5℃、颅脑损伤患者可高达40℃②脉搏、血压、呼吸：心率↑、血压↑、脉压↓、呼吸快④全身炎症反应综合症（SIRS)：体温增高或过低，意识障碍，呼吸急

促或困难，脉搏微弱，脉率过快或心律不齐，收缩压或脉压过低，面色苍白或口唇、肢端发绀。⑤其他：口渴、尿少、尿比重增高、食欲缺乏⑥并发症：感染、创伤性休克、MODS四.临床表现关爱损伤病人拥有同理心实验室检查：血常规：失血、血液浓缩、感染情况；尿常规：糖尿病、泌尿系统的损伤；血清电解质、血气分析：水、电解质、酸碱平衡情况；肾功能检查、血淀粉酶：胰腺损伤？影响学检查：X线：骨折、胸腔有无积液积气、伤处异物；CT、MRI、超声：实质性器官的损伤情况诊断性穿刺、导管检查：胸腹腔穿刺：明确有无出血；心包穿刺：心包积液、积血留置中心静脉导管：测量CVP、判断心功能和血容量五.辅助检查原则：抢救生命第一、恢复功能第二、保全解剖完整性第三（一）现场急救：复苏、通气、止血、包扎固定、送至医院。先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员六.治疗要点（二）进一步治疗：①局部治疗：

闭合性：单纯软组织闭合性创伤患者予以局部制动、抬高患肢、局部冷敷，24h后热敷。骨折进行复位固定。合并内脏损伤，应行手术探查和处理；

开放性：轻度小创伤及时清创、争取一期愈合；感染伤口，积极控制感染、加强换药，争取二期愈合；其他严重的开放性创伤予手术治疗。②全身治疗：维持呼吸、循环功能，镇静止痛、预防感染：开放性创伤12h内使用破伤风抗毒素。六.治疗要点现场止血1．体液不足与出血、体液丢失或液体补充不足有关2．疼痛与局部组织损伤、肿胀等原因有关3．组织完整性受损与创伤所致皮肤组织结构破坏有关4．躯体移动障碍与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关。5．潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征、休克等。七.护理诊断（一）急救护理（二）维持有效循环血量（三）病情观察（四）功能锻炼（五）妥善护理创面：开放性、闭合性（六）并发症的护理（七）心理护理（八）健康教育八.护理措施（一）急救护理优先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、气胸休克病人。①心肺复苏：一经确诊为心跳、呼吸骤停，应立即行CPR；②保持呼吸道通畅：立即解开病人衣领，清理口鼻腔，置通气导管、给氧等；③包扎止血：采用手指压迫、加压包扎、扎止血带等迅速控制伤口大出血；④妥善固定：夹板、就地取材；⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液；⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。⑦妥善搬运：迅速、安全、平稳八.护理措施具有生命第一、时效为先的急救理念，忠于职守、乐于奉献。（二）维持有效循环血量

止血后、迅速建立2条以上静脉通道、给予输液、输血，下肢静脉损伤者严禁下肢静脉输液、输血、以免加重出血。八.护理措施①密切监测生命体征、CVP和尿量等；②闭合性损伤病人，重点注意生命体征是否平稳，血压有无波动；开放性损伤病人，重点观察伤口有无出血、渗出、感染征象，伤口引流是否通畅等；③胸部损伤者有呼吸急促时，应警惕是否发生气胸等；腹部损伤者出现腹部胀痛时，应警惕是否发生腹内脏器破裂或出血；肢体损伤

严重者，定时测量肢体周径，注意末梢循环、肤色和温度。

（三）病情观察八.护理措施病情稳定后、指导病人配合理疗、按摩、康复运动，促进功能恢复。1.开放性创伤：①清洁伤口：消毒后直接缝合；②污染伤口：伤后6-8h内行清创术，术后抬高患肢，观察伤口，最医嘱予以破伤风抗毒素。③感染伤口：先引流再更换敷料，清除伤口分泌物、坏死组织和脓液，改善肉芽组织状态。

2.闭合性创伤：软组织损伤，24h-48h内冰敷，减少血肿生成；48-72h后热敷，促进血肿吸收。血肿较大，应在严格无菌操作下穿刺抽吸，加压包扎。（四）功能锻炼八.护理措施（五）妥善护理创面（1）伤口感染：多见开放性损伤病人。患者伤口红肿热痛、体温升高、白细胞增高。遵医嘱使用抗生素，加强换药。

（2）挤压综合征：凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，又称Bywaters综合征。当局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮肤温度下降、感觉异常、弹性减弱，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变时，提示可能发生挤压综合征，应及时报告医师配合处理：①早期患肢禁止抬高、按摩及热敷；②协助医师切开减压，清除坏死组织；③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿药，防止肌红蛋白阻塞肾小管；④对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理。（六）并发症的护理八.护理措施①普及安全知识，及时就医；②伤后恢复期加强功能锻炼。（七）心理护理八.护理措施（八）健康教育1.损伤的炎症反应期为

A.1-2日B.3-5日C.6-7日D.10日E.14日

2.关节受外伤作用，发生异常扭转所致的损伤为

A.挫伤B.挤压伤C.扭伤D.裂伤E.擦伤

3.清创术的最好时机是

A.伤后6-8小时B.伤后10~12小时C.伤后12~24小时D.伤24小时E.伤后36小时习题√√√

江先生，33岁，施工中因工程塌方，被埋在泥土中，伤肢严重肿胀、压痛，组织广泛缺血与坏死，感觉异常，弹性减弱；伴少尿，尿呈茶褐色。

1.此时的损伤多为

A.扭伤B.挫伤C.挤压伤D.冲击伤E.