腹部脏器假性动脉瘤介入治疗策略

腹部脏器医源性假性动脉瘤

介入治疗策略

一、概述定义:

1﹑医源性假性动脉瘤是指手术或经皮穿刺血管后，血液经由损伤的动脉壁破裂口流出至血管周围软组织，形成动脉壁外搏动性血肿;

2﹑血肿被周围的软组织包绕逐步形成由纤维结缔组织为囊壁的含血囊腔,其囊壁无正常动脉壁的内膜﹑中层及外膜三层结构,囊壁的这一特征是与真性动脉瘤的根本区别所在;

3﹑如未有得到及时正确的处理动脉血流仍与假性动脉瘤腔相通，纤维素性囊壁耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈”吹气球样”增大而破裂出血，同时又可形成新的假性动脉瘤，瘤腔与瘤腔相通且逐个增大，易破裂，引起反复出血，导致生命危险.

4﹑发生率约3%.［1］AdamsGL，MansonRJ，TurnerI，etal．Thebalanceofthrombosisandhemorrhageinsurgery．Hematol

Oncol

ClinNorthAm，2007，21:13-24．中山市人民医院（中山大学附属中山医院）中山市人民医院（中山大学附属中山医院）病因及部位:1、肝脏胆道手术：肝移植、肝叶切除、胆道切开取石等;2、肾结石取石术：经皮肾穿刺取石术等;3、妇产科术后：子宫切除术、顺产、剖腹产;4、痔疮术：痔上黏膜环切术、外痔切除术等一、概述诊断:●

假性动脉瘤一般发生在术后24h～1周，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块搏动感及震颤;●

超声是诊断假性动脉瘤的有效手段，可示动脉与肿块之间有交通，肿块内可见典型的双期双向血流信号，血液收缩期通过瘤颈进入假腔，舒张期返回载瘤动脉,但腹部容易受肠道气体干扰内脏假性动脉瘤漏诊率高;一、概述中山市人民医院（中山大学附属中山医院）●增强扫描显示载瘤血管通向瘤腔的破口,囊腔与相连动脉同程度增强.●无创性的优势使其逐渐成为诊断假性动脉瘤的首选影像手段,可帮助准确中山市人民医院（中山大学附属中山医院）●

增强CT表现:地制定治疗方案.

医源性假性动脉瘤是因在施行有创治疗过程中动脉受损而形成的，二次手术是困难的，而二次手术止血更是困难，甚至是无能为力的,因此介入

治疗已成为最有效的首选治疗手段.

魏崇健，王颂章，乔英．医源性假性动脉瘤的介入治疗。临床放射学杂志2011年第30卷第11期中山市人民医院（中山大学附属中山医院）二﹑介入治疗策略1﹑载瘤动脉栓塞术2﹑覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术3﹑假性动脉瘤腔填充术—要慎用,要结合其它治疗方案4﹑超声或CT引导下瘤内凝血酶注射术中山市人民医院（中山大学附属中山医院）二﹑介入治疗策略1﹑载瘤动脉栓塞术—最常用但不是最佳方案栓塞假性动脉瘤载瘤动脉两端(或一端)是最简单、最常用的治疗方法,栓塞材料有不锈钢圈,明胶海棉,聚乙烯醇和医用胶,由于在栓塞假性动脉瘤同时也封闭了动脉远端血流,尚不是最佳方案.VázquezV，ＲeusM，PieroA，etal．Humanthrombinfortreatmentofpseudoaneurysms:comparisonofbovineandhumanthrombinsonogram-guidedinjection［J］．AJＲAmJＲoentgenol，2005，184(5):1665-1671．中山市人民医院（中山大学附属中山医院）中山市人民医院（中山大学附属中山医院）肝右动脉假性动脉瘤破裂出血肝胆道术后假性动脉瘤中山市人民医院（中山大学附属中山医院）明胶海绵+栓塞钢圈栓塞术肝胆道术后假性动脉瘤腹腔脓肿行剖腹探查术后脾脏假性动脉瘤中山市人民医院（中山大学附属中山医院）二﹑介入治疗策略2﹑覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术—最佳治疗方案但难以常用该方法在封闭假性动脉瘤同时可保持动脉远端血流,因而是最佳方案,但由于血管管径纡曲等因素,难以常用.中山市人民医院（中山大学附属中山医院）DSA造影及三维重建显示右肾假性动脉瘤中山市人民医院（中山大学附属中山医院）置入直径3.0mm长16mm覆膜支架中山市人民医院（中山大学附属中山医院）术前术后中山市人民医院（中山大学附属中山医院）中山市人民医院（中山大学附属中山医院）患者4月余前因十二指肠癌行胰十二指肠切除术，术后反复便血，经治疗好转。1小时前便血，为鲜红色，伴呕吐2－3次。CT诊断肝门区胰头上方假性动脉瘤肝胆道术后医源性出血中山市人民医院（中山大学附属中山医院）CTA示肝固有动脉假性动脉瘤肝胆道术后医源性出血中山市人民医院（中山大学附属中山医院）肝胆道术后医源性出血中山市人民医院（中山大学附属中山医院）覆膜支架置入4mm×20mm肝胆道术后医源性出血中山市人民医院（中山大学附属中山医院）术前术后肝胆道术后医源性出血3﹑假性动脉瘤腔填充术—要慎用,要结合其它治疗方案二﹑介入治疗策略假性动脉瘤囊壁无正常动脉壁的内膜﹑中层及外膜三层结构完全由纤维结缔组织构成耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈”吹气球样”增大而破裂出血，引起反复出血，因而要慎用不锈钢圈单纯行假性动脉瘤腔填充术。LupattelliT,AbubackerZetal(2003)EmbolizationofarenalarterypseudoaneurysmusingmicrocolisJEndosvasc

Ther10:366-370中山市人民医院（中山大学附属中山医院）2004－9－30右肾移植术后二周出现大量血尿。不锈钢圈填塞假性动脉瘤腔，再以网状支架封堵假性动脉瘤口;2005年4月（第二次介入手术后6个月）从经皮肾镜从右输尿管下段取出部分钢圈导丝，表明假性动脉瘤壁已破裂。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）二﹑介入治疗策略4﹑影像(超声或CT)引导下瘤内凝血酶注射术—有效的治疗方案应用超声或CT确定穿刺点穿刺深度穿刺点到瘤体的距离，将20G细针穿刺，当超声或CT提示针尖清晰显示假性动脉瘤瘤腔内并回血良好时，随后将已配制的凝血酶溶液

缓慢注入瘤腔，利用彩色普勒观察假性动脉瘤腔内血栓形成情况，若瘤腔内与瘤口或瘘道处血栓形成良好，彩色血流信号消失，代之为团状高回声即可拔针，平卧休息10分种后，彩超复查瘤内血栓及载瘤动脉情况，假性动脉瘤内异常血流信号凝血酶注射术已经成为不能施行导管栓塞治疗的有效选择。BatsonＲ，FaltermanCJ，CravenJ，etal．Howtoperformultrasound-assistedthrombininjectionforclosureofiatrogenicfemoralpseudoaneurysm［J］．Echocardiography，2004，21(3):295-297中山市人民医院（中山大学附属中山医院）消失为成功.左股动脉可见假性动脉瘤。反复确定为股浅动脉存在破口，置入10*40mm球囊到股浅动脉破口处，另外在假性动脉瘤体表穿刺，留置套管针，造影确定在瘤腔内。打涨球囊，触诊假性动脉瘤搏动消失，在套管针内注入400U凝血酶，封闭假性动脉瘤血流3分钟。可及动脉瘤变实，不能压扁。松开球囊后，假性动脉瘤搏动减弱。造影见假性动脉瘤内血流明显减慢。遂撤出器械，拔除动脉鞘，压迫止血。假性动脉瘤外加压处理。术程顺利，术中出血少.

中山市人民医院（中山大学附属中山医院）女性，77岁，因“身目黄染伴皮肤瘙痒10天

”首次入院。MRI：肝门区肿块，肝内胆管广泛扩张，考虑胆总管癌伴局部广泛及多发淋巴结转移。2014.11.3行PTBD，出院，嘱不适返院复查。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）例1:肝动脉假性动脉瘤(多枝动脉)2014.11.3行PTBD，置入10.2F外引流管三﹑病例介绍因“

PTBD术后4月，摔倒后头皮流血、PTBD管移位4小时”再次入院。PTBD引流管移出约5cm，引流管内少许血性引流液。入院第三日引流暗红色液约200ml、第五日引流约500ml，内见凝血块，患者自述右上腹痛。对症治疗稳定后行PTBD胆道内外引流管置换术＋胆道支架植入术+球囊扩张术。术后第三日患者自述右上腹痛，伴有PTCD管引流出暗红色液约50ml，引流管周围渗鲜红色血液约500ml，遂行肝动脉造影。

中山市人民医院（中山大学附属中山医院）因外引流管移位，后行胆总管支架及内外引流管置入术，置入12F内外引流管。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒

栓塞，假性动脉瘤消失。造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒

栓塞，假性动脉瘤消失。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）男性，58岁，因“上腹部疼痛20余天，加重1周”首次入院。CT：肝左叶肝内胆管多发结石，肝内外胆管明显扩张积气。

2015-06-07在腹腔镜下行肝左外叶切除术后，出院，嘱不适返院复查。中山市人民医院（中山大学附属中山医院）例2胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤(不能完全听从外科医生意见)中山市人民医院（中山大学附属中山医院）6-24(术后14天)患者因