由急性心肌梗死引起的室早诱发室速、室颤一例

由急性心肌梗死引起的室早诱发

室速、室颤一例

病史主诉：突发胸骨后闷痛2小时呈压榨性，伴大汗淋漓，休息后持续无好转。一般情况：男，55岁，有糖尿病史多年，无高血压病，有嗜烟史。BMI24kg/m2。查体BP113/62

mmHg。双肺未闻及干湿性罗音。

HR78次/分，心律欠齐，可闻及早搏，未及杂音。双下肢无水肿。辅助检查2012-5-10入院急诊科心电图提示V2-V5ST段抬高。

我科立即多次床边心电图见（如图）。加速性心室自主节律本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。辅助检查2012-05-1016：50

心肌酶学阴性。生化常规正常，血钾K4.04mmol/L。 血浆葡萄糖 GLu 18.75↑mmol/L。

入院诊断1.急性心肌梗死

（广泛前壁）频发室早

Killip1级心功能2级2.

2型糖尿病治疗方案

负荷剂量阿司匹林0.3+波立维600mg

硝酸甘油泵阿司匹林0.1q.d

波立维75mgq.d

可定10mgq.d

倍它乐克缓释片47.5mgq.d

雅施达2mgq.d

曲美他嗪20mgt.i.d

胰岛素皮下注射积极准备急诊PCI，但患者家属犹豫。2012-05-10

17:53

患者突然意识不清，口唇、面色紫绀，心电监护显示：心室颤动，立即予心脏电除颤、心肺复苏。2012-05-10

17：57

患者意识清醒，心电监护显示恢复窦性心律，心率

80次/分，律齐，血压115/67mmHg,心电图：窦性心律,

广泛前壁心肌梗塞，再次与家属沟通，同意急诊PCI手术，18：40送导冠室。手术:前降支近端闭塞，植入支架一枚。冠脉造影冠脉造影2012-05-1021：10

肌酸激酶同工酶CK-MB35.8↑ng/ml肌红蛋白Myo>500ng/ml肌钙蛋白IcTnI16.50↑↑ng/ml。血浆葡萄糖GLu20.21↑mmol/L。生化常规正常，血钾K4.58mmol/L。心电图示：2012-05-1108：18

肌酸激酶同工酶CK-MB 64.6 ↑ng/ml肌红蛋白Myo239↑↑ng/ml肌钙蛋白I cTnI21.40↑↑ng/ml

总胆固醇T-Cho7.42↑mmol/L

甘油三脂TG 2.66 ↑mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇HDL0.80mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇LDL5.09↑mmol/L胸片：未见明显异常。颈动脉彩超：未见明显异常。腹部B超：轻度脂肪肝。心脏彩超：符合冠心病超声改变左室收缩舒张功能减退轻度二尖瓣返流。

EF面积法：53%。问题1.该患者入院时可闻及早搏，心电图示频发室早，是否应使用倍他乐克？在使用倍他乐克前提下是否应该立即积极使用抗心律失常药物（如胺碘酮），为什么？2.患者予支架植入术开通犯罪血管后出现频发室早，加速型自主室性心律时，使用倍他乐克前提下是否应用抗心律失常药物（如胺碘酮），为什么？3.患者术前已出现室速、室颤，术后是否在使用倍他乐克前提下应使用胺碘酮，为什么？文献复习室性早搏的分类

目的是区分病理性室早（器质性室早）和非病理性室早（非器质性室早）室性早搏的分级具有一定共识的室早分类法（一）Lown分级法，见表5

有人把1—2级为简单型室早，3级或3级以上为复杂性室早，RonT系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。

5.Schamaroth室早分类法指出Lown级别高的室早不一定为病理；它没有考虑到室早本身的形态特点（表1）

根据频率及形态分类；Ⅰ、Ⅱ级属低频率室早，Ⅲ、Ⅳ级高频率室早、干预性治疗。

6.Myerburg的室早分类法，表2

按形态分A级属低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要临床价值的室早7.Moss室早的分级法简单的分为2级：（1）低危级：指迟发性、单源性，2年病死率10%；（2）高危级：指早发或多形性室早，2年病死率20%（病死率均属回顾性统计）8.Surawicz按心律失常预后分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（表3）9.Bigger等按照危险程序分级按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后，将室早分为良性、潜在恶性恶性（表4）10.判定室早临床意义的指数（1）室性早搏指数=（R-R’）/QT<0.85时易引起室速或室颤。（R-R’为早搏联律间期，QT间期为前一个心搏的QT间期）。（2）易颤指数=（R-R’）×QT间期/R-R’在1.1—1.4时易发生短阵室速；>1.4时易发生室颤1、对Lown分级的评价与争论认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很多研究认为不足之处：（1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标（3—5级）混在一起进行分级，如以室早的最高级别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。（2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者猝死的独立预测因素。（3）过分强调了RonT室早的预后价值。Bigger等人认为成对室早和室速比RonT型室早与猝死的相关性更大。（4）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性方面有较大的自然变异。但尽管Lown分级尚有许多不足，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心性猝死的独立预测指标。（5）现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。[治疗]一、室早的治疗目的（一）减轻室早产生的症状（二）改善室早患者的生存（三）对药物治疗室早的评价1、Holter2、药物电生理3、其它方法二、室早的治疗对策1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释清楚。2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用β受体阻滞剂。3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参与2条用药。4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。5、AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第3、4条用药，宜首选胺碘酮或β受体阻滞。6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是RonT型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。

无论何种早搏，有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。三、室早治疗具体用药方法（一）需要紧急处理的室早1、确定需要紧急治疗的指征（1）发生于急性缺血（AMI、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、极短联律间期、成对、成串、RonT、RonP型室早。（2）心肺复苏后存在的室早（3）正处于持续性室速、频繁发作时期的室早（4）处于心功能急剧恶化时的室早（5）各种原因造成的QT间期处长时的室早：如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等。（6）其它急性情况如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等。2、紧急治疗的方法（1）胺碘胴（2）利多卡因（3）β受体阻滞剂（4）维拉帕米（5）苯妥英钠（二）不需要紧急处理的室早1、良性室早的治疗2、潜在恶性室早的治疗3、对伴有器质性心脏病的室早治疗4、药物的选择（1）β受体阻滞剂（2）钙拮抗剂（3）慢心律（4）普罗帕酮（心律平）（5）胺碘酮四、射频导管消融治疗室性心动过速室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率。室性心动过速对于室速的治疗，一般遵循的原则是1、无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；2、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；3、有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。加速性心室自主节律

加速性心室自主节律亦称缓慢型室速，其发生机制与自律性增加有关。心率常为60～110次/分。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。加速性心室自主节律本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。