脊髓损伤的作业治疗讲解

脊髓损伤的作业治疗一、定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是由于外伤、疾病和先天因素导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部劳动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤，是康复治疗的对象之一。§1概述二、流行病学20-45例/百万人口/年,美国

68/百万人口/年，中国北京。年龄:<40岁者，约占80%性别:男:女---4:1原因:交通意外、运动损伤、坠落伤等。三、解剖和生理---脊柱25块椎骨组成--7颈椎--12胸椎--5腰椎--1骶椎/尾椎31个脊髓节段中：颈段——8节（C1~8）胸段——12节（T1~12）腰段——5节（L1~5）骶段——5节（S1~5）尾段——1节（Co1）

四、脊髓损伤常见原因外伤性脊髓损伤高处坠落交通事故暴力打击体育运动及刀枪伤等非外伤性脊髓损伤脊髓炎脊柱结核脊柱畸形脊柱或脊髓肿瘤等五、脊髓损伤分类损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫六、功能障碍的特点运动、感觉障碍呼吸、循环功能障碍自主神经功能障碍排尿障碍§2作业评定SCI康复评定-损伤平面损伤平面判定：通常指运动感觉功能仍然完好的最下端的脊髓节段水平。关键肌（keymuscle）关键感觉点（keysensoryareas）关键肌--运动平面C5肘屈肌C6腕伸肌C7肘伸肌C8指深屈肌T1小指外展肌L2髋屈肌L3膝伸肌L4踝背屈肌L5拇长伸肌S1踝跖屈肌关键肌--运动平面最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相邻头端的肌力都在4-5/5级，即确定为3/5的那个平面。每群肌肉5分，两侧共100分。关键点--感觉平面28对皮区感觉关键点每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别打分:

感觉不到=0/感觉受损=1/正常=2两侧总记分112分

感觉关键点注意主要以运动平面为依据，除T2-L1记录：左右两侧分别进行SCI康复评定—完全/不完全损伤骶部残存是不完全损伤的重要特征。SCI康复评定—功能预测针对完全性脊髓损伤患者，见下表

①可进行治疗性步行：需佩戴带骨盆托的髋膝踝足矫形器，借助双腋拐短暂步行；②可进行家庭性步行：可在室内行走，但行走距离不能达到900米；③可进行社区性步行：穿戴踝足矫形器，能上下楼梯，能独立进行日常活动，能连续行走900米以上。

预后判断颈4完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。颈5完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。颈6完全性脊髓损伤：

※功能障碍：患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。患者能平地驱动轮椅；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用万能袖带可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助。颈7完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和自我导尿；能独立进行各种转移。患者能达到大部分生活自理，需少量帮助。颈8－胸2完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行杠内站立。胸3-胸12完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡杠做治疗性步行训练。腰1－腰2完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸3－胸12患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具进行短距离、慢速地行走，能上下楼梯，日常生活完全自理。腰3－腰5以下完全性脊髓损伤：※功能障碍：患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。§3作业治疗一、作业治疗目的防治并发症训练残存功能日常生活自理回归家庭，回归社会二、治疗阶段第一阶段：以床边训练为主；第二阶段：获得各种能力为主；第三阶段：适应家庭、适应社会的的训练第一阶段作业治疗以预防关节挛缩、浮肿变形等继发病症为主要内容。该阶段禁止做损伤部位关节的运动以及受伤部位负重或者需要做抵抗运动的动作。1、良肢位保持作业治疗师必要时应选择适当的夹板类型，并准确的组合和使夹板适合患者的功能需求。2、关节活动度的维持3、预防手部浮肿卧床时，利用枕头将上肢托起，使上肢位置高于肩部。4、肌力维持、强化训练5、自助具的制作例如，呼唤铃的操作方法，需根据患者的机能水平进行改制，设法将其尽可能接近患者，并将开关设计为利用按动、呼吸等方式以便患者操作。另外，最好将电视、收音机、阅读台及阅读灯等的开关也设计成为患者能够自行控制的形式。6、心理支持第二阶段这个时期最重要是预防坐骨、股骨粗隆和骶骨骨性突起部位的压疮，同时开展相适应的各种机能训练。1、从卧床到坐位的适应性训练最初通常会引起体位性低血压，一般表现是面色苍白、出冷汗、眩晕等。及时调节至直立的角度2、关节活动度的维持、扩大训练和肌力强化训练3、功能性训练功能性训练应尽早开始训练时，从简单到复杂的功能性活动中掌握各种姿势下的运动控制能力4、矫形器的选用以颈部为例，针对不同损伤节段介绍一下具体作业治疗的内容和方法！！C4损伤C4损伤的患者仅仅残存颜面部、颈部的运动机能以及上举肩胛骨的能力。坐位平衡能力丧失，上肢的操作能力丧失。作业疗法的重心放在以下几个方面：①强化颈部周围肌群的肌力。②设计、改制能够保持平衡坐位的轮椅并提高坐位耐久能力。③尝试使用利用下颌控制的电动轮椅.④环境控制系统（environmentalcontrolunite，ECU）的利用。C5损伤C5损伤的患者具有肩关节外展、伸展、屈曲、内外旋，肘关节屈曲的功能。作业疗法应注重在以下几个方面进行：①强化残存的机能。

A．肌力强化。B．提高坐位耐久力。②利用残存的机能。

A．用双手夹住塑料球或其他物体，并将其移动到另外的位置。

B．臀部的减压动作。

C．在轮椅的手轮表面缠绕胶皮带，同时患者戴上胶皮防滑手套，进行驱动轮椅的训练。C6损伤C6水平损伤的患者，肩胛骨的固定能力有明显改善，肩关节出现内收功能，腕关节出现背伸功能。主要的作业治疗内容如下：①练习单侧交替地给臀部减压②坐位平衡训练③移动动作训练④轮椅驱动练习⑤日常生活动作训练⑥辅助具：最常用的是wrist-drivenflexorhingesplint(腕关节运动带动抓握的支具)。C7、C8损伤肌力训练的重点应放在三角肌、胸大肌、肱三头肌，特别是背阔肌上。C8损伤的患者，手指的屈肌出现收缩，可以积极地进行抓握功能训练。第三阶段回归家庭、回归社会的准备是该阶段作业治疗的主要内容家庭的回归针对生活环境，需要做如下调整：A、洗手池的下方需要足以容纳坐在轮椅上的双下肢的空间，便于患者的身体更加接近洗手池。B、水龙头需要进行相应的调整和更换。C、剪指甲以及梳头等动作，一般需要使用自助具。心理、社会支持作业治疗师的工作绝不仅限于功能训练，还要强调患者在心理社会方面的适应。应该认识到患者的家庭成员也面临着很重要的适应问题。一开始时就应该将患者和其家属吸收为治疗小组中的一员，通过患者和家属积极参与分析问题，寻找解决问题的方法，并对结果进行评定。职业准备不仅限于身体方面的机能，还包括精神持久力、精力集中的程度、时间观念、心理状态、与他人交往合作的能力等等多方面的因素三、其他治疗药物电刺激手术：减压和内固定、功能重建文艺活动本章小结熟悉脊髓损伤的病因及分类掌握脊髓损伤功能障碍的特点掌握脊髓损伤的诊断（损伤平面、完全/不完全）重点掌握脊髓损伤后的作业治疗方法。

损伤不能轮椅依赖程度轮椅独立程度独立平面步行大部分

中度轻度

基本完全步行C1-3

√C4√C5√C6√C7～T1√T2

～T5√T6

～T12