再生障碍性贫血

病例1男，23岁，主因高热，鼻衄，齿龈出血，血尿5天就诊，查体：贫血貌，皮肤散在出血点，瘀斑，肝脾淋巴结未触及。HB100g/L,WBC0.5×109/L,PLT18×109/L2/8/20251再生障碍性贫血病例2男，30岁，主因高热，鼻衄，齿龈出血，血尿8天就诊，查体：贫血貌，皮肤散在出血点，瘀斑，肝脾轻度肿大，淋巴结未触及。HB60g/L,WBC3.0×109/L,PLT10×109/L2/8/20252再生障碍性贫血共同点：发热，贫血，出血，全血减少不同点：前者肝脾不大，后者肝脾大AAAML2/8/20253再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

aplasticanemia,AA2/8/20254再生障碍性贫血★定义再障----病因不明原发性骨髓造血功能衰竭症-----核心,骨髓造血功能低下全血细胞减少-------贫血、感染和出血免疫抑制剂有效再障是一个比较常见的血液病，年发病率为7.4／100万。2/8/20255再生障碍性贫血分类根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型(SAA)和非重型(NSAA)，也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型，还有学者从重型中分出极重型(VSAA)。从病因上AA可分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性，原发性AA即无明确诱因者。2/8/20256再生障碍性贫血近年多数学者认为T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或(和)淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是获得性AA的主要发病机制。2/8/20257再生障碍性贫血造血干细胞的分化及增殖示意图2/8/20258再生障碍性贫血正常骨髓象（低倍镜）2/8/20259再生障碍性贫血正常骨髓象（高倍镜）2/8/202510再生障碍性贫血正常骨髓象（油镜）2/8/202511再生障碍性贫血骨髓造血功能衰竭正常骨髓再障骨髓2/8/202512再生障碍性贫血

病因原因不明，可能有：病毒感染肝炎病毒---80％系丙型病毒肝炎引起。微小病毒B19药物及化学因素氯霉素、磺胺类、杀虫剂等--与剂量无关抗肿瘤化疗药、苯对骨髓的抑制---与剂量有关物理因素—电离辐射，X射线、γ射线2/8/202513再生障碍性贫血

★发病机制再障发病机制较为复杂，以往认为再障的发病机制有三：造血干祖细胞缺陷(种子）

造血微环境异常(土壤）

免疫异常(虫子）

2/8/202514再生障碍性贫血造血干祖细胞缺陷质和量异常患者骨髓CD34＋细胞减少．患者造血干祖细胞集落形成能力显著降低．同种异体骨髓移植，可使再障患者恢复造血功能。2/8/202515再生障碍性贫血造血微环境异常骨髓基质细胞血管神经造血细胞造血微环境脂肪化静脉窦水肿毛细血管坏死体外培养生长差受损干细胞移植不易成功2/8/202516再生障碍性贫血免疫异常—主要发病机制淋巴细胞↑T亚群失衡Th1↑CTL↑穿孔素IFN-γ↑TNF↑凋亡免疫抑制剂造血干细胞直接杀伤造血衰竭2/8/202517再生障碍性贫血免疫异常造血微环境障碍造血干细胞受损2/8/202518再生障碍性贫血部分AA有单克隆造血证据且可向具有造血干细胞质异常性的阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH）、骨髓增生异常综合征(MDS)甚至白血病转化。该部分病人疾病实质并非AA。2/8/202519再生障碍性贫血骨髓造血功能衰竭2/8/202520再生障碍性贫血骨髓造血功能衰竭2/8/202521再生障碍性贫血★临床表现

主要表现为进行性

贫血、出血、感染。2/8/202522再生障碍性贫血

分型根据病程及临床表现国外：重型(SAA）、非重型（NSAA）国内：

急性再障(AAA)：亦称重型再障-Ⅰ型慢性再障(CAA)：即国外的非重型再障。

如病情恶化与急性再障症状相同，称重型再障-Ⅱ型。2/8/202523再生障碍性贫血

重型再障

起病急，进展快，病情重出血、感染、贫血2/8/202524再生障碍性贫血

非重型再障

起病缓，进展慢，病情轻贫血、出血、感染。2/8/202525再生障碍性贫血

实验室检查

血象★全血细胞减少，淋巴细胞增加

网织红细胞减少★2/8/202526再生障碍性贫血实验室检查骨髓象多部位增生减低造血细胞减少非造血细胞增高骨髓活捡

造血组织均匀减少脂肪组织增加。2/8/202527再生障碍性贫血SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低活跃20~50/HP减低5~20/HP极度减低1~5/HP2/8/202528再生障碍性贫血SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样2/8/202529再生障碍性贫血正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检2/8/202530再生障碍性贫血

实验室检查

发病机制的检查：CD4/CD8减低、Th1/Th2增高。T抑制细胞、CD25＋细胞增加。IFN、TNF增加。骨髓铁染色贮存铁增多2/8/202531再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断★★诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞＜0.0１，淋巴增高；无肝、脾肿大；骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓活检造血组织均匀减少；能除外引起全血细胞减少的其他疾病；抗贫血治疗无效。2/8/202532再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断★★再障确诊后，可再根据临床表现、血象、骨髓象把再障分为：重型再障非重型再障2/8/202533再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断★★重型再障非重型再障起病急缓病程短，1年内死亡长，多数可长期存活出血严重，常发生在内脏轻，皮肤、粘膜多见感染严重，败血症轻血象(×109/L)其中2项中性粒细胞计数<0.5血小板计数<20网织红绝对值<15中性粒细胞>0.5血小板>20网织红绝对值>15骨髓象广泛增生极度减低增生减低，可有增生灶但至少有１个部位增生不良。2/8/202534再生障碍性贫血病例1男，23岁，主因高热，鼻衄，齿龈出血，血尿5天就诊，查体：贫血貌，皮肤散在出血点，瘀斑，肝脾淋巴结未触及。HB100g/L,WBC0.5×109/L,PLT18×109/LSAA2/8/202535再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断★★与其他类型再障鉴别：遗传性再障：Fanconi贫血继发性再障：物理：X射线、γ射线阻止DNA的复制化学：苯等化学毒物药物：抗肿瘤化疗药，与剂量相关。2/8/202536再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断★★与其他全血细胞减少疾病的鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿---CD55,CD59减少骨髓增生异常综合征---病态造血，自身抗体介导的全血细胞减少—红系不少，造血岛低增生性白血病---原始细胞大于20%

间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病---持续性高热，进行性肝脾大，黄疸，出血，骨髓异常细胞急性造血功能停滞—巨大原始红细胞，自限性。2/8/202537再生障碍性贫血治疗★治疗原则：对原发性再障应早期诊断，早期治疗对继发性再障，应消除病因★★，对症支持治疗。治疗措施包括：支持疗法针对发病机制的治疗2/8/202538再生障碍性贫血

支持疗法对于重型再障的治疗尤为重要。★★保护措施：预防感染及出血控制感染：感染早期应用强力广谱抗生素，以免感染扩散。纠正贫血：输血是急性再障主要支持方法，如浓缩红细胞。对慢性再障时输血不宜太积极。控制出血：加用止血药，对严重内脏出血，或有颅内出血迹象时应尽早输血小板悬液。保护肝脏治疗。2/8/202539再生障碍性贫血针对发病机制治疗免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)：用于SAA，马ATG10-15mg/Kg/d，兔ATG3-5mg/Kg/d，连用5天。环胞素：用于全部AA。6mg/Kg/d,疗程１年．环磷酰胺、甲强龙等，用于SAA。2/8/202540再生障碍性贫血针对发病机制治疗促造血治疗：用于全部AA雄激素：康力龙；十一酸睾酮；达那唑造血刺激因子：G-CSF、EPO等造血干细胞移植：对40岁以下,无感染及其他并发症、有合适供体者，可采用造血干细胞移植。2/8/202541再生障碍性贫血[AA的疗效标准]1.基本治愈：贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120glL、女性达1l0glL，白细胞达4x109/L，血小板达100X109IL，随访1年以上未复发。2.缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120glL、女性达100glL，白细胞达3.5x109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。3.明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30glL以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4.无效：经充分治疗后，症状、血常规