山西阳城阳泰集团溜矸眼坠事故专项辨识评估报告

研究报告-1-山西阳城阳泰集团溜矸眼坠事故专项辨识评估报告一、事故概述1.事故发生时间及地点(1)2023年5月15日，山西省阳城县阳泰集团所属某矿业公司发生了一起严重的溜矸眼坠事故。事故发生在该公司的溜矸眼区域，当时正值该公司进行日常生产作业，现场有大量人员在作业。(2)溜矸眼区域位于矿山地表以下约100米处，由于地质条件复杂，该区域存在较高的地质灾害风险。事故发生时，由于溜矸眼区域顶部岩层发生突然坍塌，导致大量矸石和岩石瞬间坠落，造成现场多名作业人员被掩埋。(3)事故发生后，当地政府和矿山企业迅速启动应急救援机制，组织力量进行现场救援。经过数小时的紧张救援，成功救出被困人员，但由于事故发生时现场情况复杂，救援过程中也造成了部分人员伤亡。事故发生后，相关部门对现场进行了勘查，初步判断事故原因与地质条件、安全管理等因素有关。2.事故原因分析(1)事故发生的主要原因是溜矸眼区域顶部岩层稳定性不足，在长期开采和地质环境变化的影响下，岩层逐渐失去稳定性，最终导致坍塌。此次坍塌的直接原因是由于溜矸眼内矸石堆积过高，超出了岩层的承载能力，加之当时降雨量较大，进一步加剧了岩层的松动。(2)在安全管理方面，事故暴露出企业对溜矸眼区域的安全监测和预警不足。企业未严格按照规定对溜矸眼区域进行定期安全检查，也未对潜在的安全隐患采取有效的预防措施。此外，现场作业人员安全意识不强，违规操作，未按照安全规程进行作业，增加了事故发生的风险。(3)事故还反映出企业在应急预案和应急救援方面的不足。在事故发生时，企业未能迅速有效地启动应急预案，导致救援工作延误。同时，救援人员装备不足，救援技能培训不够，使得救援效率低下，未能最大限度地减少人员伤亡。3.事故造成的人员伤亡及财产损失(1)事故造成5名作业人员被困，经过紧急救援，成功救出3人，但其中2人因伤势过重，经抢救无效不幸身亡。此外，还有3名作业人员受伤，被紧急送往医院接受治疗，目前伤情稳定。(2)事故直接经济损失估算超过1000万元人民币，包括被困人员救治费用、现场救援费用、设备损坏赔偿以及停产停工损失等。此外，事故还对企业声誉造成了严重影响，可能导致客户流失和订单减少。(3)事故发生后，当地政府高度重视，组织相关部门对事故原因进行调查，并对遇难者家属进行慰问。同时，企业也积极应对，对受伤人员给予关怀和赔偿，并启动了事故善后处理工作。此次事故对企业和当地社会都造成了不小的冲击。二、事故现场调查1.现场环境及条件(1)事故现场位于矿山内部，溜矸眼区域地面崎岖不平，存在多处陡峭斜坡和岩石露头。该区域顶部岩层较为脆弱，历史上曾发生过多次小规模岩层滑落现象，表明该区域地质条件复杂且不稳定。(2)溜矸眼内部空间狭小，通风条件较差，作业空间受限。由于长期开采，矸石堆积严重，导致溜矸眼内高度达到数米，对作业人员的安全造成严重威胁。此外，现场照明不足，作业人员在低能见度环境下工作，增加了事故发生的风险。(3)事故发生时，现场降雨量较大，导致溜矸眼区域地面湿滑，增加了岩层滑动的可能性。同时，雨水渗入溜矸眼内部，降低了矸石和岩石的稳定性，为事故的发生埋下了隐患。此外，现场安全警示标志不足，未能有效提醒作业人员注意安全。2.事故发生过程(1)事故发生当天，矿业公司溜矸眼区域的作业正如常进行。上午10点左右，天空突然下起了大雨，尽管现场作业人员注意到天气变化，但并未停止工作。由于溜矸眼顶部岩层长时间承受矸石堆积的重量，加上雨水浸泡，岩层开始出现裂缝。(2)随着裂缝逐渐扩大，约11时30分，溜矸眼顶部岩层突然发生坍塌，大量矸石和岩石从数十米高的空中坠落，瞬间覆盖了整个溜矸眼区域。由于现场人员未能及时撤离，坍塌的岩层和矸石将多名正在作业的工人困在下方。(3)坍塌发生后，现场作业人员立即报警并启动应急预案。救援队伍迅速赶到现场，但由于溜矸眼内部空间狭窄，救援工作进展缓慢。经过数小时的紧张救援，被困人员被陆续救出，但其中2人因伤势过重，不幸遇难。事故现场一片狼藉，救援工作直至深夜才基本完成。3.事故现场勘查结果(1)事故现场勘查结果显示，溜矸眼顶部岩层坍塌区域长约20米，宽约10米，坍塌体积约500立方米。坍塌岩层表面布满裂缝，部分岩层已经脱落，表明岩层稳定性极差。现场矸石堆积高度超过6米，堆积层厚度不均，最厚处达2米。(2)事故现场勘查还发现，溜矸眼内部通风不良，作业空间受限，照明设施不足。现场存在多处安全隐患，如未及时清理的矸石堆积、岩层裂缝未得到有效处理等。此外，现场安全警示标志设置不规范，部分警示标志损坏或缺失。(3)事故现场勘查过程中，救援人员还发现了一些违规操作行为，如部分作业人员未佩戴安全帽、未使用安全带等。此外，现场应急救援物资配备不足，如急救包、救援绳索等，影响了救援工作的及时性和有效性。勘查结果表明，事故的发生与多方面因素有关，包括地质条件、安全管理、人员操作等多个层面。三、安全管理现状分析1.安全管理组织架构(1)阳泰集团的安全管理组织架构由集团安全管理部门、子公司安全管理部门和基层单位安全管理部门三级组成。集团安全管理部门负责制定集团整体安全管理制度，监督各子公司安全工作的实施，并对重大安全事故进行责任追究。(2)子公司安全管理部门则负责具体执行集团安全管理制度，监督下属基层单位的安全工作，组织开展安全教育培训，定期进行安全检查，确保安全生产。基层单位安全管理部门则直接负责本单位的日常安全管理，包括现场安全监督、隐患排查、应急管理等。(3)在安全管理组织架构中，设有安全总监一职，由集团安全管理部门负责人担任，负责协调集团内部安全管理工作，对集团安全生产负总责。此外，各子公司和基层单位均设有专职安全管理人员，负责日常安全监督和管理工作。安全管理部门下设多个职能科室，如安全监察科、安全培训科、应急管理科等，分别负责具体的安全管理工作。2.安全管理制度及执行情况(1)阳泰集团制定了全面的安全管理制度，包括《安全生产责任制》、《安全操作规程》、《事故应急预案》等。这些制度明确了各级人员的安全职责、操作规范和应急响应流程，旨在确保生产过程中的安全。(2)在制度执行方面，集团定期组织安全检查，对各单位的安全管理工作进行监督和评估。检查内容包括安全设施设备的使用和维护、安全操作规程的执行情况、员工安全教育培训等。对于检查中发现的问题，要求立即整改，并跟踪整改效果。(3)针对安全事故，集团建立了事故调查和处理机制，要求对事故原因进行深入分析，明确责任，并采取相应的整改措施。同时，集团通过安全会议、内部刊物等形式，对事故案例进行通报，提高员工的安全意识和防范能力。然而，在此次事故中，部分安全管理制度执行不到位，如安全检查不彻底、员工安全教育培训不足等问题暴露出来。3.安全教育培训情况(1)阳泰集团对员工的安全教育培训工作较为重视，设立了专门的安全培训部门，负责组织制定培训计划、实施培训课程和评估培训效果。培训内容涵盖了安全生产法律法规、安全操作规程、应急预案等多个方面。(2)培训形式包括集中授课、现场演示、案例分析、应急演练等，旨在提高员工的安全意识和应对突发事件的能力。新入职员工必须接受岗前安全培训，并通过考核后方可上岗。在岗员工定期参加复训，确保安全知识得到更新和巩固。(3)尽管如此，在事故发生前的一段时间内，安全教育培训的覆盖面和效果受到了一定影响。部分员工反映，培训内容较为枯燥，缺乏实际操作演练，导致安全知识掌握不牢固。此外，由于工作繁忙，部分员工未能按计划参加培训，影响了整体的安全教育效果。四、事故原因专项辨识1.人员因素辨识(1)事故中的人员因素主要体现在作业人员的操作失误和安全意识不足。部分员工在作业过程中未能严格按照安全规程进行操作，如未佩戴必要的安全防护装备、未正确使用安全设备等。此外，一些员工对安全风险的认知不够，缺乏应对突发状况的能力。(2)安全教育培训的不足也是人员因素的一部分。由于培训内容单一，缺乏实践操作和应急演练，导致员工对安全知识的理解和应用能力有限。同时，部分员工对安全培训的态度不够重视，未能充分认识到安全培训的重要性。(3)领导层的安全责任意识也是人员因素中的一个重要方面。在事故发生前，部分管理层对安全工作的重视程度不够，对安全管理制度执行情况的监督不到位，未能及时发现和纠正安全隐患。此外，领导层在安全决策和资源配置上存在不足，影响了整体安全管理水平的提升。2.设备因素辨识(1)事故中的设备因素主要包括溜矸眼区域的岩层稳定性监测设备和溜矸眼内作业人员的安全防护设备。监测设备未能及时准确反映岩层的稳定性变化，未能及时发出预警信号，导致未能提前采取预防措施。此外，监测设备的维护保养工作不足，存在一定的故障隐患。(2)溜矸眼内作业人员的安全防护设备，如安全帽、安全带等，部分设备存在老化、损坏或未及时更换的问题，未能有效保障作业人员的安全。设备维护保养制度不健全，缺乏定期检查和更换的记录。(3)事故发生时，溜矸眼内通风设施未能正常工作，导致作业环境缺氧，增加了事故风险。通风设备的维护保养工作不到位，存在设备故障和通风效果不佳的情况。此外，溜矸眼内照明设施不足，影响了作业人员的安全视线，也是设备因素的一部分。3.环境因素辨识(1)事故发生的环境因素主要涉及溜矸眼区域的地质条件和气象条件。地质方面，溜矸眼区域地质结构复杂，岩层稳定性较差，长期的开采活动加剧了地质环境的脆弱性，使得岩层容易发生坍塌。(2)气象条件方面，事故发生当天降雨量较大，雨水渗透到溜矸眼内部，降低了矸石和岩石的稳定性，增加了事故发生的风险。此外，雨水的冲刷作用也可能导致溜矸眼内部土壤松动，从而触发坍塌。(3)事故现场的环境管理也存在不足。溜矸眼区域的排水系统不完善，未能有效排除雨水，导致积水问题严重。同时，现场的安全警示标志设置不规范，未能及时提醒作业人员注意天气变化和地质风险。这些环境因素共同作用，导致了此次溜矸眼坠事故的发生。4.管理因素辨识(1)管理因素在此次事故中扮演了关键角色。首先，安全管理制度的不完善和执行不力是主要原因之一。企业未能针对溜矸眼区域的特点制定针对性的安全操作规程，对潜在的安全风险识别不足，导致安全管理制度形同虚设。(2)安全监督和检查工作存在漏洞。企业对溜矸眼区域的安全检查不够频繁，检查内容不够全面，未能及时发现并消除安全隐患。此外，安全检查结果未能得到有效跟踪和整改，安全隐患长期存在。(3)领导层在安全决策和资源配置上存在不足。企业在安全投入上不够，未能为安全生产提供必要的物质和技术支持。同时，领导层对安全工作的重视程度不够，未能将安全工作放在企业发展的首位，导致安全管理水平整体偏低。这些管理因素共同导致了此次事故的发生。五、风险等级评估1.风险识别(1)在本次事故的风险识别过程中，主要关注了溜矸眼区域的安全风险。首先，溜矸眼顶部岩层稳定性不足，存在坍塌风险。长期的采矿活动导致岩层结构受损，加之地质条件复杂，岩层容易在内外因素共同作用下发生坍塌。(2)作业环境中的气象因素也是风险识别的重要内容。雨水渗透可能导致溜矸眼内部土壤松动，增加坍塌风险。此外，极端天气如暴雨可能加剧溜矸眼区域的地质灾害。(3)人员操作风险也是识别的重点。作业人员的安全意识不足，违规操作、缺乏安全技能和应急处理能力等问题，可能导致事故发生。此外，安全教育培训不足，使得员工对安全风险的认知和应对能力有限。通过对这些风险的识别，可以更有针对性地采取防范措施，降低事故发生的可能性。2.风险分析(1)在对溜矸眼区域的风险进行分析时，首先考虑了地质条件和作业环境对安全的影响。溜矸眼顶部岩层的稳定性分析显示，长期的开采活动和复杂的地质结构使得岩层容易发生坍塌，尤其是在雨水浸泡和外部振动等因素的作用下。(2)作业环境中的气象因素对风险分析也至关重要。雨水的渗透可能导致溜矸眼内部土壤湿度增加，降低土壤抗剪强度，进而引发岩层滑落和坍塌。此外，极端天气条件可能加剧地质风险，如暴雨可能导致溜矸眼内积水，增加事故发生的风险。(3)人员操作风险是风险分析中的另一个关键因素。作业人员的安全意识、技能水平以及应急处置能力不足，都可能直接导致事故发生。同时，安全管理制度的不完善和执行不力，使得安全风险未能得到有效控制。通过对这些风险的分析，可以评估事故发生的可能性和潜在后果，为制定有效的风险防范措施提供依据。3.风险等级评定(1)根据风险识别和分析结果，溜矸眼区域的风险等级被评定为高度风险。这一评定基于地质条件、作业环境、人员操作等多方面因素的综合考量。溜矸眼顶部岩层稳定性差，坍塌风险高，且受降雨等外部因素影响较大，因此被评定为高风险等级。(2)作业环境中的气象因素进一步加剧了风险等级。雨水渗透和极端天气条件都可能触发溜矸眼区域的地质灾害，使得风险等级进一步提升。同时，人员操作风险和安全管理不足也是评定高风险等级的重要因素。(3)针对溜矸眼区域的风险等级评定，采取了定量和定性相结合的方法。定量分析主要基于地质参数、历史事故数据等，而定性分析则考虑了作业环境、人员操作、管理因素等。综合评定后，确定溜矸眼区域的风险等级为高度风险，需要采取紧急措施降低风险，确保人员和财产安全。六、防范措施及建议1.人员管理措施(1)人员管理措施首先要求对所有作业人员进行全面的安全培训，确保员工掌握必要的安全知识和操作技能。培训内容应包括安全操作规程、紧急疏散程序、个人防护装备的使用等，并通过模拟演练提高员工的应急处理能力。(2)强化安全意识，定期对员工进行安全思想教育，强调安全的重要性，提高员工对潜在风险的认知。同时，建立安全奖励机制，对表现突出的员工给予表彰和奖励，以激励员工积极参与安全管理。(3)严格执行安全操作规程，对违反安全规定的员工进行严肃处理。加强对作业现场的安全监督，确保员工按照规定佩戴个人防护装备，严格执行各项安全措施。同时，建立安全责任追究制度，明确各级人员的安全职责，确保安全管理工作落到实处。2.设备管理措施(1)设备管理措施方面，首先需要对溜矸眼区域的安全监测设备进行定期检查和维护，确保设备能够准确反映岩层稳定性和其他安全参数。对于发现的问题，应立即进行维修或更换，确保监测数据的可靠性。(2)加强对溜矸眼内部作业人员的安全防护设备的管理，定期检查设备的完好性，及时更换损坏或老化的设备。同时，确保所有设备都符合安全标准和规范，并定期进行功能测试。(3)对于溜矸眼区域的通风和照明设备，同样需要实施严格的维护和检查计划。保证通风设备能够提供足够的空气流通，照明设备能够提供足够的光线，以确保作业环境的安全。对于任何设备故障，应立即停工维修，直到设备恢复正常工作状态。3.环境管理措施(1)环境管理措施的首要任务是改善溜矸眼区域的地质条件。应定期对溜矸眼顶部岩层进行地质监测，对存在危险的区域进行加固处理，以降低岩层坍塌的风险。同时，加强对溜矸眼内部土壤和岩层的稳定性分析，确保地质环境的安全。(2)针对作业环境中的气象因素，应建立完善的气象预警系统，实时监测降雨量、风速等数据，一旦发现异常天气情况，立即启动应急预案，确保作业人员能够及时撤离到安全区域。(3)改善溜矸眼区域的排水系统，确保雨水能够迅速排出，防止积水对土壤稳定性的影响。同时，加强对现场的安全警示标志设置和维护，确保在恶劣天气条件下，作业人员能够清晰看到安全提示，提高环境安全管理水平。4.管理措施(1)管理措施方面，首先需要对安全管理制度进行全面梳理和修订，确保制度能够适应溜矸眼区域的具体情况。修订后的制度应更加注重预防为主，强化安全检查和隐患排查，确保制度的可操作性和有效性。(2)建立健全安全责任追究制度，明确各级管理人员和作业人员的安全责任，对违反安全规定的行为进行严肃处理。同时，加强对安全工作的监督和考核，确保安全管理工作得到有效执行。(3)加强对安全教育培训的投入，提高员工的安全意识和技能。通过多种形式的培训，如现场教学、案例分析、应急演练等，使员工能够熟练掌握安全知识和操作技能，提高应对突发事件的能力。此外，定期组织安全知识竞赛和宣传活动，营造良好的安全文化氛围。七、整改方案及实施计划1.整改目标(1)整改目标的首要任务是消除溜矸眼区域的安全隐患，确保地质环境的稳定性和作业人员的安全。具体目标包括对溜矸眼顶部岩层进行加固处理，改善溜矸眼内部通风和照明条件，以及提升安全监测设备的准确性和可靠性。(2)其次，目标是加强安全管理制度的建设和执行，确保安全操作规程得到有效实施。这包括修订和完善安全管理制度，提高安全检查的频率和质量，以及对违反安全规定的行为进行严肃处理。(3)最后，整改目标还包括提升员工的安全意识和技能，通过加强安全教育培训，确保所有员工都能熟练掌握安全知识和应急处理能力。此外，目标是建立一个持续改进的安全管理体系，确保安全工作能够不断进步，预防类似事故的再次发生。2.整改措施(1)针对溜矸眼区域地质环境不稳定的问题，将采取以下整改措施：对溜矸眼顶部岩层进行加固，包括锚杆加固、喷浆支护等，以增强岩层的稳定性；同时，加强对溜矸眼区域的地质监测，实时掌握地质变化情况，确保及时发现并处理潜在隐患。(2)为提升安全管理制度的有效性，将进行以下整改：重新修订和完善安全操作规程，明确各岗位的安全职责；加强安全检查，提高检查频率和深度，确保安全隐患得到及时发现和整改；对违反安全规定的行为，将严肃追究责任，确保安全制度的执行力。(3)在提升员工安全意识和技能方面，将实施以下整改措施：加强安全教育培训，包括新员工入职培训、定期复训和应急演练，提高员工的安全意识和应对突发事件的能力；推广安全文化，营造良好的安全氛围；建立激励机制，鼓励员工积极参与安全管理，共同维护安全生产。3.实施计划及时间节点(1)整改实施计划将分为三个阶段进行。第一阶段为准备阶段，预计时间为一个月，主要任务是组织专家对溜矸眼区域进行详细勘察，制定具体的整改方案，并对相关人员进行培训。(2)第二阶段为实施阶段，预计时间为三个月，重点包括对溜矸眼顶部岩层进行加固，更新安全监测设备，完善安全操作规程，以及开展全面的安全教育培训。在此阶段，还将对整改工作进行定期检查，确保各项措施得到有效执行。(3)第三阶段为总结评估阶段，预计时间为一个月，主要对整改效果进行评估，总结经验教训，并对未来安全管理工作提出改进建议。同时，对整改过程中发现的新问题进行跟踪处理，确保整改工作达到预期目标。整个整改计划的完成时间预计为六个月。八、责任追究与处理1.事故责任认定(1)事故责任认定结果显示，此次溜矸眼坠事故的主要责任应由矿山企业承担。企业未能充分认识到溜矸眼区域的安全风险，对地质条件和作业环境的安全管理不到位，导致事故发生。(2)具体责任方面，企业安全管理部门未能有效履行职责，对溜矸眼区域的安全检查和隐患排查工作存在疏漏，未能及时发现并消除安全隐患。同时，企业领导层在安全决策和资源配置上存在不足，对安全生产的重视程度不够。(3)事故发生时，部分作业人员因违规操作和安全意识不足，未能按照安全规程进行作业，对事故的发生也负有直接责任。此外，事故发生后，企业未能及时启动应急预案，导致救援工作延误，对事故的严重程度产生了影响。2.责任追究措施(1)针对此次事故的责任追究措施，首先将对矿山企业进行经济处罚，依据相关法律法规和事故责任认定结果，确定罚款金额，以警示其他企业加强安全管理。(2)对企业安全管理部门及相关责任人员进行行政处分，包括降职、撤职等，以追究其在安全管理方面的失职行为。同时，对直接责任人员，如违规操作的作业人员，将依法进行刑事责任追究。(3)此外，将要求企业立即停止在溜矸眼区域的生产活动，进行全面的安全整改，直到通过验收，方可恢复生产。同时，企业需定期向相关部门报告整改进展，接受监督。对于整改过程中发现的新问题，将及时采取措施予以解决。3.处理结果(1)事故处理结果方面，矿山企业已根据事故责任认定结果接受了相应的经济处罚和行政处分。企业领导层和相关责任人员被追究了相应的责任，部分责任人员被降职或撤职。(2)事故发生后，企业迅速启动了安全生产整改工作，对溜矸眼区域进行了全面的安全检查和隐患排查，并采取了加固岩层、更新安全设备、完善安全操作规程等措施。经过整改，溜矸眼区域的安全状况得到了显著改善。(3)事故善后处理工作也得到了妥善安排，遇难者家属得到了相应的经济赔偿和慰问，受伤人员得到了有效的救治和关怀。同时，企业内部对此次事故进行了深刻反思，加强了安全教