心血管护理评估2

心内科刘莉心血管护理评估护士的核心能力1998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。评估能力是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价。护理人才的核心能力批判性思维能力沟通和合作能力评估及观察能力操作技术或动手能力创造能力学习能力解决问题能力或临床推理方法科研能力管理/领导能力白玫,沈宁.试述护理人才的内涵[J].中华护理杂志,2003,38(10):828-830.观察什么概念

评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。目的-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为评价护理效果提供依据-为护理科研积累资料-建立良好的护患关系意义是为患者提供高质量的个体化护理的基础；为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；入院评估和随进评估；有助于及时发现病情变化，发现新的护理问题；资料的分类主观资料：是病人的主观感受；客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征；收集资料资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员门诊、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料收集资料的方法观察交谈护理体格检查阅读相关资料收集资料的技巧礼节性交谈（自我介绍）有目的、有层次、有顺序开放式的提问避免医学术语收集资料的内容一般资料：

姓名、年龄、性别、文化程度、职业、民族、宗教信仰患病及治疗经过：

发病情况、主要症状；既往检查、治疗经过；与循环系统相关的疾病心理社会资料：

一般心理状态；性格特征；角色转变；对疾病与健康的认识；应对能力及家庭对其支持情况生活史及家族史：

居住地点、条件；饮食习惯及食谱；日常生活的规律性及自理程度；家族史按Maslow的需要层次论分类

生理的需要：饮食、排泄、睡眠安全的需要：病情、用药、活动、卧位归属感的需要：社会、家庭、单位、医院尊重的需要：保护隐私、主动告知或征求意见自我实现的需要：生活自理、实现疾病自我管理、回归家庭和社会整理与分析资料分析与核实记录资料：入院评估护理记录1、病史评估2、身体评估3、心理社会文化资料的评估4、辅助检查的评估护理评估内容病史患病及诊治经过：起始情况、时间、诱因、症状特点、伴随症状、并发症、主要检查结果、治疗经过和效果，是否遵从药物治疗或非药物治疗。目前状况：主要不适及病情变化，日常活动、饮食、睡眠、排泄、营养状况有无改变。相关病史：危险因素、疾病史、家族史。病史生活史个人史：居住条件和职业影响；生活方式：饮食习惯、有无便秘、生活规律性、自理程度、运动形式及活动量、有无烟酒嗜好；视：精神状态、面部表情、体位、衣食住行的一般状况等听：心率、杂音、呼吸音、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、震颤、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到病室、患者散发的各种气味身体评估身体评估

一般状态：生命体征；疼痛；面容与表情；体位；体重；体重指数BMI;皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、水肿；胸部检查：肺部听诊有无干湿罗音；心脏血管检查：望、触、叩、听；腹部检查：有无腹水、肝颈静脉返流征；1、环境要求：

安静、温暖,光线最好源于左侧。2、被评估者的准备:卧位或坐位,充分暴露胸部。3、评估内容及顺序：

视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。

触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。叩：心浊音界。听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。心脏评估心脏评估听诊顺序二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区4.心脏听诊听诊-听诊区听诊-心率正常成人心率:60～100次／min窦性心动过速：成人＞100次／min婴幼儿＞150次／min窦性心动过缓：心率＜60次／min听诊-心律窦性心律不齐早搏：期前收缩：在规则心律基础上提前出现的心脏搏动随后常有一个较长的间歇。二联律、三联律心房颤动：听诊特点：心律不规则心音强弱不等脉搏短绌疼痛评估全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）在2000年制定了疼痛管理新标准。医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准。疼痛-第五生命指征病人有权利要求重视其疼痛的诊治；在医院门诊/病房要严格记载。

-PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.

数字疼痛分级法(Numericratingscale,NRS)

轻度

012345678910中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛面部表情评分法

（FacesPainScale,FPS）

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度BMI值的测量与标准BMI=体重/身高2

类别男女高危险范围（肥胖）27.827.3边界危险范围（轻度肥胖）25.0-27.724.5-27.2适宜范围（普通）19.0-24.918.0-24.4低范围（消瘦）17.9-18.915.0-17.9心理社会文化资料评估1、病人角色：病人对疾病的性质、过程、预后等的了解程度，是否适应角色转变2、患病后的情绪：焦虑、恐惧、抑郁、悲观3、病人的性格特征：A型性格人易患冠心病4、家庭社会支持系统5、文化实验室及其他检查

血液检查：血常规、血脂、心肌酶、电解质、肾功能、血糖、心肌肌钙蛋白、脑钠肽等；心电图（EKG)：是专科最常采用的无创检查之一动态心电图（Holter)：连续24-72小时心电监测运动心动图：负荷状态（平板、踏车）下心电图变化动态血压（ABPM):设定间隔时间测量并记录24h实验室及其他检查影像学检查X线检查：显示心脏、大血管的外形；CT检查：高速和螺旋CT，心脏血管检查；MRI检查：心肌病、心包疾病、主动脉瘤诊断；超声心动图（UCG）：心脏内部结构，血流的方向、速度，瓣膜的活动度；放射性核素检查：静息、药物心肌显像判断缺血心导管术和