第八章诊法讲解

第八章诊法

一：问诊的意义二：问诊的内容三：问现在症

第三节问诊

二、问诊的内容（一）一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。（二）主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。（三）现病史：围绕主诉进行详细的说明，内容包括：1.发病情况；2.病变过程；3.诊治经过；4.现在症状。（四）既往史：1.既往健康状况；2.既往患病情况。（五）个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。（六）家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。

三、问现在症一、问寒热

寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。

(一)恶寒发热：表证寒热的表现

1、病机要点：(1)恶寒重发热轻——表寒证(外感风寒)寒热轻重(2)发热重恶寒轻——表热证(外感风热)与病邪性质有关(3)发热轻，恶风——太阳中风证(伤风证、风邪袭表)与邪正盛衰有关外邪袭表卫阳被郁肌腠失于温煦恶寒多见于外感病郁而化热发热初期恶寒发热

正气奋起抗邪发热同时并见

2、临床类型：(三)但热不寒：里热证

病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的，称之。(二)但寒不热：里寒证1、壮热：发热特点：高热（T39℃以上）持续不退，恶热。证候特点：面赤、汗多、烦渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大外感寒邪1、新病恶寒——实证，病程短，起病急。

(直中)突然恶寒，四肢不温，腹部冷痛，喜温拒按，泄泻。阳气被遏咳喘痰鸣，痰液稀白，关节拒急疼痛，喜温。

2、久病恶寒——虚证，病程长，起病缓。经常畏寒肢冷，得温可缓，神疲乏力，舌淡，脉沉迟无力等，为阳气亏虚，温煦无能。风寒入里化热邪正相搏蒸达于外温病气分证风热内传阳热内盛伤寒阳明经证(四)寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚）发无定时：少阳证发有定时：疟疾，寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。半表半里证2、潮热：发热如潮汐之有定时按时发热按时热更甚(1)日晡潮热（阳明潮热）：申时（下午3-5时）发热明显，或热度更甚，口渴饮冷，腹满硬痛，便秘——胃肠燥热内结（常见伤寒阳明腑实证）。(2)午后及夜间潮热①湿温潮热：午后发热明显，身热不扬，身重团倦

——湿遏热伏、湿郁热蒸②阴虚潮热：夜间潮热，五心烦热，骨蒸盗汗

——阴虚内热，营阴被灼二、问汗汗液的产生：阳气蒸化体液玄府体表汗调和营卫，滋润肌肤。简言之：汗由津液所化。

(一)有汗无汗

1、表证有汗：(1)太阳中风证（表虚证）——外感风邪——风性开泄，腠理疏松(2)表热证—外感风热之邪风性开泄热性升散腠理疏松2、表证无汗——表寒证（伤寒表实证）腠理致密玄府闭塞外感寒邪——寒性收引3、里热汗出：里热炽盛，阳气过亢→迫津外出，多汗，伴发热，口渴。4、里热无汗：阳气不足，蒸化无力久病里证患者津血亏耗，生化乏源当汗出时而不出汗1、自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证。2、盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证，或气阴两虚证。3、绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。

亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。

亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。4、战汗：病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出——邪正相争，病变发展的转折点。汗出热退，脉静身凉——邪去正复。汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急——邪胜正衰之危候。

(二)特殊汗出(三)局部汗出1、头汗：仅见头汗或头颈部汗多实虚上焦热盛，迫津外泄—头汗、面赤、烦渴、舌尖红、苔薄黄、脉数。中焦湿热蕴结湿郁热蒸逼津上越——头汗、肢体困重，身热不扬，苔黄腻。进食辛辣、酒热→阳气旺盛，热蒸于上——素体阳盛者尤为多见。阴寒内盛，元气将脱虚阳上越，津随气泄头额冷汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝（亡阳、脱汗）。气虚不摄——产后妇女，老年体胖者头汗不止。2、半身汗出：左右、上下半身无汗或多汗风痰瘀痰风湿阻滞经络，营卫不和，气血失和——多见于中风病，痿证及截瘫病人。3、手足心汗：阴经郁热熏蒸——汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。阳明热盛（阳明腑实证）——手足心汗，连绵不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。中焦湿热郁蒸——头身困重，身热不扬，苔黄腻。4、心胸汗：多虚证

心脾两虚：汗出，神疲纳呆，食少，心悸失眠。心肾不交：汗出，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软。5、汗之性状：冷汗——阳气亏虚；热汗——外感风热或内热蒸；黄汗——风湿热邪交蒸。三、问疼痛(一)疼痛的病因

实证感受外邪气滞血瘀痰浊凝滞食滞虫积

阻滞脏腑经络闭塞气机→气血运行不畅——

“不通则痛”

虚证气血不足阴津亏损脏腑经络失荣——“不荣则痛”

(二)

问疼痛的部位1、头痛：（1）根据头痛部位确定病在何经头痛连项—太阳经两侧头痛—少阳经前额连眉棱骨痛—阳明经巅顶痛者—厥阴经（头痛昏沉，伴呕吐——太阴经）（头痛连齿——少阴经）（2）常见病因实证外感风寒暑湿火痰浊、瘀血阻滞或上扰清窍虚证—气血精髓亏少—不能上荣于头—脑海亏虚—头痛2、胸痛：心肺病变心痛：胸前“虚里”部位作痛或痛彻内臂，彻背肺痛：胸膺作痛，与呼吸运行有关痰血痰湿寒凝气滞心脉痹阻不通则痛(阳气亏虚为本)外感六淫痰饮痰火3、胁痛：肝胆病变肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛瘀血阻滞肺—悬饮4、脘痛——胃病寒热食积气滞—胃失和降实证——食后痛势加剧虚证——进食后疼痛可缓解5、腹痛大腹—属脾胃小腹—肾、膀胱、大小肠、胞宫少腹—足厥阴肝经，大肠，卵巢，输卵管痛有虚实实：寒凝，热结，气滞，血瘀，食积虫积虚：气、血、阳虚6、背痛：脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。7、腰痛：寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。8、四肢痛：肌肉筋脉关节风寒湿侵袭湿热蕴结气血阴精亏虚——肌肉筋脉失养。气血不行。关节行痹——风邪；着（著）痹——湿邪；痛痹——寒邪；关节红肿热痛——风湿热邪。(三)问疼痛的性质1、胀痛：气滞；头—肝阳上亢、肝火上炎。2、刺痛：瘀血3、走窜痛（窜痛）：躯干--气滞；四肢—风寒湿4、固定痛：血瘀、寒湿痹病5、冷痛：寒邪阻络所致——实寒证，阳气不足——虚寒证6、灼痛：（热证）火邪窜络—实热，阴虚火旺—虚热7、绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致8、隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足9、重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致10、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按—多属实证久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按—多属虚证四、问饮食口味（一）口渴与饮水1、口不渴饮津液未伤寒证、湿证无明显燥热症状的病证2、口渴欲饮津液损伤——多见热证、燥热证外感湿热病初期，伤津较轻——口干微渴，发热微恶风寒，咽喉肿痛阳明经证——大渴喜冷饮，面赤，汗出，脉洪数消渴病——口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦3、渴不多饮痰饮内停阳气虚弱水津不能上承—渴喜热饮，饮亦不多湿热证—渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻温病营分证—渴不多饮，身热不扬，舌红绛，谵语。先渴饮而作呕或饮后即吐饮停于胃——“水逆证”

呕吐后渴欲饮水—津液耗伤，饮水自救。口干、漱水不欲咽——瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）（二）食欲与食量1、食欲减退包括不欲食、纳少与纳呆。实湿热内阻饮食停滞脾运失职虚——脾胃虚弱2、厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。饮食不节，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满；脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满；肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬；妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。3、消谷善饥胃火炽盛，腐熟太过胃热证消渴病—形体消瘦，口渴多饮（生长发育旺盛—正常生理现象）胃强脾弱——多食易饥，大便溏泻。4、饥不欲食胃阴不足，虚火内扰（脾气亏虚——运化功能减弱）除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。五、问二便大便—大肠所司脾胃的腐熟运化肝的疏泄命门(肾阳)的温煦肺气的肃降小便—膀胱所主肾的气化脾的运化转输肺的肃降(通调水道)三焦的通调密切联系密切联系了解消化功能水液代谢判断疾病的寒热虚实（一）大便1、便秘（1）实证热结肠道：便秘（急性起病、肛门口大粪块堵塞）高热，腹满胀痛，舌红苔黄燥，脉数。（2）虚证①津液亏少：便秘干燥，口干咽燥，口臭头晕，舌红少津，脉细涩，病程较长。②阴血不足：便秘（便如羊矢），五心烦热，颧红盗汗，病程长，舌红少苔无苔，脉细数。肠道燥化太过，肠道失于濡润，传导失常，属热证。③气虚传送无力：排便困难，大便软少，面白神疲舌淡脉虚，多见于老年人及久病体虚者④阳虚寒凝（冷秘）：肠道气机窒塞，便秘（成块）面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脉沉迟无力。黄疸——肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下输大肠以助消化。

——大便色灰白（陶土色），溏结不调。2、泄泻大肠郁热，下迫直肠—肛门灼热。实证大肠湿热泄泻——湿热蕴结，肠道气机传导不畅。腹痛，泻下黄糜烂，粘滞不爽，肛门灼热。痢疾——湿热交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞。腹痛窘迫里急后重，脓血便偏于热，病在气分—血多脓少；偏于湿，病在血分—脓多血少。

伤食泄泻—便泻不爽，酸腐臭秽(臭如败卵)，夹有不消化食物，泻后腹痛减。肝脾不和肝郁脾虚，肝脾不调—大便时干时稀（溏结不调），泄后则安。肝气犯脾，肠道气滞—腹痛腹泻，排出不爽，腹胀矢气寒湿泄泻——大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛较剧。新病,腹泻势急，大便失控，或神昏，大便自行流出—为热迫津泄，非虚证。虚证——脾肾脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）——大便清稀，完谷不化，或如鸭溏。脾胃虚弱（气虚）——大便先干后稀，面白，腹胀纳少。脾虚，中气下陷——久泄久痢不愈患者，肛门气坠。脾胃虚寒或肾阳虚——便溏而腥。肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积——五更泄。肾阳虚——下利清谷。里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿热内阻，肠道气滞所致，为痢疾主症之一。完谷不化：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致的泄泻。五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软者称之。多由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积所致。滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。多因脾肾虚衰，肛门失约所致。肛门气坠：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。见于久泻或久痢不愈患者。溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。(二)小便实证——下焦湿热小便频数，涩痛短赤急迫，灼热——淋证癃闭虚证—肾虚肾阳虚肾气不固——小便频数，量多色清，夜间尤甚。肾阳虚，气化无力——癃闭。肾气虚——余沥不尽，小便失禁，遗尿。癃闭实——下焦湿热，瘀血，结石。虚——肾阳亏虚，气化无力，开合失司。六、问睡眠

通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。（一）失眠

失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。阳不入阴神不守舍虚实营血亏虚——心神失养阴虚火旺——内扰心神痰热上扰心神——心神不宁食滞内停——“胃不和则卧不安”

（二）嗜睡嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。痰湿内盛阳虚阴盛证实——痰湿困脾，清阳不升虚困倦嗜睡、头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重中气不足，脾失健运—饭后嗜睡、神疲倦怠、食少纳呆大病之后，正气未复—神疲嗜睡心肾阳气虚衰，阴寒内盛—精神极度疲惫、欲睡未睡，似睡非睡七、问耳目（一）问耳

1.耳鸣：耳鸣有虚实之分：实证：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属实证。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。虚证：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。2.耳聋：一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病出现耳聋，多由热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍所致。久病耳渐聋者，属于虚证。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。3.重听：日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍所荣所致。多见于年老体衰的患者。若耳骤发重听，以实证居多。常见痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。（二）问目1.目痒：一般目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。2.目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。但临床上实证较多，如目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致。目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。若目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。3.目眩：目眩的病机有虚有实。风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。4.目昏、雀盲、岐视：病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。

第四节切诊（一）脉诊的部位寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”

“脉口”1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺一、

脉诊寸关尺与脏腑配属的原理左右寸心肺关肝脾尺肾肾

（二）脉象的生理变异

1、与年龄、性别、形体有关：

年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉（三）病脉1、浮脉、沉脉（按脉位）2、迟脉、数脉（按脉率）3、结脉、代脉、促脉（按脉率）4、洪脉、细脉（按脉形）5、滑脉、涩脉（按脉形）6、弦脉、紧脉（按脉形）7、虚脉、实脉（按脉势）8、濡脉、弱脉（按脉势）1、浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足崔氏《脉诀》：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）脉理：1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”【临床意义】里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等

沉而有力－里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）

沉而无力－里虚：阳气虚不能升举3、迟脉脉率分类【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次）【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）

【脉象特征】脉来急促，一息5－6至《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾”【临床意义】主热证，亦主虚证

1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉

2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人

4、数脉脉率分类5、洪脉脉的宽度分类【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”【临床意义】主热甚（气分热甚）

里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。

亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。6、细脉脉的宽度分类【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝《脉经》：“细脉，小大于微，常有，但细耳”

【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉《金匮要略》：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹”《诊宗三昧》“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”7、虚脉脉力度分类【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称【临床意义】主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。8、实脉脉力分类【脉象特征】应指幅幅，举按皆然是一切有力脉的总称《诊宗三昧》“实脉有力，长大而坚”【临床意义】主实证邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉9、滑脉脉流利度分类【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑《诊家正眼》“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义”【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象2）主食滞：宿食化热，气实血涌3）主实热：正盛邪实，气血涌盛4）主妇人的孕脉：气血充盛《脉诀》“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”10、涩脉脉流利度分类【脉象特征】往来艰