胆道疾病病人的护理外科护理学郑州铁路讲解

胆道疾病病人的护理外科护理学郑州铁路职业技术学院ZhengzhouRailwayVocational&TechnicalCollege主讲人：**目录CONTENTS解剖生理概要胆石病和胆道感染护理010203胆道疾病的特殊检查极护理04解剖生理概要外科护理学SURGICALNURSING人体的胆囊是一个梨形的袋状器官约10厘米（4英寸）长，它紧靠着肝脏，贮存着一种称为胆汁的黄绿色液体，胆汁由肝脏产生并被送入小肠以帮助消化食物中的脂肪，肝脏产生的多余的胆汁贮存与胆囊中，当食物进入小肠时，胆囊的肌肉壁收缩，使胆汁沿着胆管流入小肠。胆囊胆管系统外科护理学SURGICALNURSING左右肝管左肝管长1.5cm，右肝管长1cm。肝总管长约3～5cm,来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆囊外科护理学SURGICALNURSING胆囊管呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊长2～4cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊外科护理学SURGICALNURSING由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊三角胆囊外科护理学SURGICALNURSING胆道系统功能分泌储存浓缩运输胆汁肝细胞分泌胆汁800-1200ml/d肝脏分泌胆汁的最大压力39cmH₂O总胆管压力12cmH₂O胆汁返流20cmH₂OAOSC时最大压力可达40cmH₂O胆囊外科护理学SURGICALNURSING浓缩功能浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁随进食间断进行。分泌粘液20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。|

胆囊的生理

|胆囊外科护理学SURGICALNURSING输送胆汁分泌胆汁胆管生理功能胆囊外科护理学SURGICALNURSING成分水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH6.0~8.8胆汁胆汁的分泌肝脏分泌800~1200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸胆道系统常用诊断方法外科护理学SURGICALNURSING口服胆囊造影B超、CTPTC、ERCPMRCPT管造影胆道镜胆道系统常用诊断方法胆道系统常用诊断方法外科护理学SURGICALNURSING口服胆囊造影前晚8pm碘阿芬酸0.5gq5minpo共6片12小时后拍片脂肪餐60min后再拍片1-2小时后再拍片药物40%肝排出，60%肾排出方法：原理：胆道系统常用诊断方法外科护理学SURGICALNURSINGB超首选胆囊结石90-100%肝内胆管结石60-90%胆总管下端结石60-70%可排除肠气及脂肪干扰，适用于胆总管下端结石CT胆道系统常用诊断方法外科护理学SURGICALNURSING胆石症外科护理学SURGICALNURSING胆囊结石胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石胆石症左外叶、右后叶胆总管下端胆石症外科护理学SURGICALNURSING概述随年龄增长发病率升高女性高于男性胆固醇结石胆色素结石混合性结石指发生在胆囊和胆管的结石。胆石病：胆囊结石多于胆管结石结石的类型：胆固醇结石多于胆色素结石胆石症外科护理学SURGICALNURSING胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆固醇80%胆色素为主胆固醇+胆色素+钙盐部位胆囊80%黑色素结石——胆囊泥沙样结石——胆管胆囊内60%胆管内40%特点X线常不显影X线部分显影X线常显影胆石症外科护理学SURGICALNURSING胆石症外科护理学SURGICALNURSING胆石症外科护理学SURGICALNURSING胆石症外科护理学SURGICALNURSING胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。90％以上胆囊炎属结石性的。胆囊结石与急性胆囊炎胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING胆汁成分和理化性质改变，导致胆固醇过饱和而析出形成结石。促成核因子，分泌粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞。胆囊结石病因胆囊炎的病因胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING结石性胆囊炎95%胆囊炎非结石性胆囊炎5%胆囊管梗阻结石、狭窄、蛔虫细菌入侵主要为逆行，也可血性外伤化学刺激胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING急性胆囊炎病理胆囊壁充血，黏膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。PATHOLOGYOFACUTECHOLECYSTITIS腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING急性胆囊炎病理胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天PATHOLOGYOFACUTECHOLECYSTITIS穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING40岁以上肥胖女性脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向右肩背放射胃肠道症状3F

胆绞痛|临床表现

|上腹部或右上腹部腹胀、恶心、呕吐、嗳气Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸继发性病变感染中毒症状寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSINGMurphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征可扪及肿大胆囊。黄疸

胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环。|体征

|胆囊造影胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSINGB超光团和声影。B超准确率92～98%。胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织粘连胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液|慢性胆囊炎

|B超胆囊腔缩小或萎缩，壁厚，70-95％充满结石。胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING首选胆囊切除治疗原则增粗、异物、黄疸、胰腺炎、胆囊小结石、Oddi´s狭窄胆总管探查指征胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。非手术治疗/01手术治疗/02开腹手术：损伤大、但适应征广震波碎石已不用。腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48-72小时以内施行。|治疗

|胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。腹腔镜胆囊切除术。

由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。手术方法：胆囊切除术胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING胆囊切除术胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSINGlaparoscopiccholecystectomy,LC胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING腹腔镜胆囊切除术()LC提起胆囊动游离胆囊钛夹夹闭胆囊管钛夹胆囊动脉胆囊结石与急性胆囊炎外科护理学SURGICALNURSING胆囊造瘘术仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING原发性胆管结石：胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石：来于胆囊，胆固醇结石为主。位置：肝外胆管结石多位于胆总管下端肝内胆管结石广泛分布于两叶肝内导管，或局限于某叶导管，以左外叶和右后叶多见。胆管结石与急性胆管炎胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING胆管梗阻：继发感染：肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化。脑源性胰腺炎胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血。不完全，近端扩张，，胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管溢出→返流入血，形成阻塞性黄疸。大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血→致脓毒症、休克、MODS。胆管出血：肝外胆管结石病理：胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING肝内胆管结石左侧＞右侧常合并肝外胆管结石病理改变：具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。胆管炎，主要表现为慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎。肝胆管癌胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING肝外临床表现腹痛、寒战高热和黄疸等胆管炎症状。Charcot三联征/01体格检查/02右上腹和剑突下深压痛，严重者可出现腹膜刺激征，可有肝肿大及肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。发病急，右上腹和剑突下绞痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。寒战高热常在绞痛之后，体温可达40~41度。胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING肝内临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。体检常发现肝不对称肿大，肝区有压痛和叩击痛。胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING处理原则胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法非手术治疗胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING肝外02原则01取尽结石、解除梗阻、通畅引流。手术治疗胆总管切开取石加Ｔ管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。肝内03肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周。|T管处理

|需要时应予以冲洗。拔T管指征：时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红素趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压非手术治疗解痉止痛：同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。加强抗生素，使用激素。急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。术后残石：经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医消炎利胆:“总攻”排石。胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适多在深夜急性发作反复发作史无典型表现，多有长期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛肝区不适或闷痛黄疸一般无波动性中度黄疸黄但不明显发热低热寒颤高热寒颤高热体征胆囊区触痛及肌紧张可能触及重大的胆囊剑突右下方触痛右侧腹直肌紧张肝不对称性肿大触痛粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药可有肝内胆管的柱状结石十二指肠液胆汁含脓细胞、胆固醇结晶胆汁含脓细胞及胆色素结晶胆汁含脓细胞或胆色素钙结晶胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。又称急性重症型胆管炎（ACST）是肝内外结石最凶险的并发症胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤病因定义胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING病理胆管完全梗阻、胆管内高压及胆管内化脓性感染基本病变肝内和/或肝外胆管梗阻部位肠道细菌异味入血胆管完全梗阻胆管、肝窦扩张细菌经肝V入体循环细菌经门V入体循环胆管内高压胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSINGReynolds五联症紧急手术、解除胆道梗阻、减压引流。临床表现Charcot三联症：腹痛、寒颤高热、黄疸BP↓中枢神经受抑制处理原则胆总管切开减压取石、Ｔ管引流手术胆管结石与急性胆管炎外科护理学SURGICALNURSING

术前评估术后评估健康史身体状况心理社会支持状况<<护理评估>>手术情况身体状况心理和认知状况护理诊断/问题外科护理学SURGICALNURSING护理诊断/问题疼痛与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。体温过高

与胆道感染，炎症反应有关。体液不足与T管引流，感染性休克有关。营养失调：低于机体需要量与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。皮肤完整性受损与皮肤瘙痒，引流液刺激等有关。焦虑/恐惧与疾病反复发作，担心预后有关。潜在并发症

黄疸，胆道出血，胆瘘。知识缺乏护理措施外科护理学SURGICALNURSING术前护理01病情观察若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。02缓解腹痛给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。护理措施外科护理学SURGICALNURSING术前护理03改善和维持营养状态入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖类、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。04并发症的预防拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。肌注维生素K110mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无副作用。05心理护理护理措施外科护理学SURGICALNURSING术后护理病情观察：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，有腹壁戳口穿出体外，接引流袋。生命体征心率、心律变化，低血糖、脑缺氧。0102T管引流的护理：有无出血和胆汁渗出。黄疸程度、消退情况。主要目的是：①引流胆汁

②引流残余结石③支撑胆道1）妥善固定，保持通畅2）观察记录胆汁的量及性状3）保持