临床超声引导下乳腺穿刺活检作用、适应证、禁忌证、穿刺操作、技术要点、常见并发症及处理要点

临床超声引导下乳腺穿刺活检作用、适应证、禁忌证、穿刺操作、技术要点、常见并发症及处理要点概述

临床背景乳腺癌是严重威胁女性健康的疾病之一。近年来，随着各种新的诊断技术、治疗观念和方法的出现，乳腺癌的治疗效果也在逐年提升，使得越来越多的患者受益。因此，乳腺疾病早发现、早诊断、早治疗是目前医学界关注的焦点。随着介入超声的不断发展，超声引导下穿刺活检成为乳腺疾病诊断的重要手段。乳腺因其解剖特点，突出于躯干且有一定体积，适宜超声引导下穿刺活检。超声可实时观察穿刺过程，取材准确度高，操作安全简便无辐射，并发症少，也是介入超声初学者首选的入门手术。

解剖及病理乳房是皮肤特殊分化的器官，为人类和哺乳动物特有的结构。乳房位于胸肌（胸大肌和胸小肌）上的皮下组织内，是前胸壁最显著的浅结构。乳房的中央部有乳头，乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15-20个囊状的乳腺小叶，每个小叶是一个囊管泡状腺，有一总导管称输乳管。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，各输乳管向乳头汇集，至乳头的基底部呈壶腹样膨大，称输乳管窦，在乳头尖端处变细为输乳孔，开口于乳头。胸壁浅筋膜不仅包裹整个乳房，构成乳腺囊，而且还发出许多小的纤维束伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持和固定作用。这些纤维间隔称为乳房悬韧带或库柏（Cooper）韧带，连于皮肤与胸肌筋膜之间。乳腺疾病包括乳腺炎症性疾病、囊性增生性疾病和乳腺肿瘤。常见的良性肿瘤有纤维腺瘤、导管内乳头状瘤。恶性肿瘤的绝大多数是乳腺癌，肉瘤甚为少见。男性患乳房肿瘤者极少。

超声成像特点正常乳腺声像图由浅至深依次是：皮肤及皮下组织，为一条较强的弧形带状回声，厚2-3mm，光滑整齐，其下浅筋膜较薄，常不显示；皮下脂肪、星团块样低回声，厚度可随年龄，胖瘦程度而不同，有时内部可见三角形条状增强，为库柏韧带：腺体层，为乳腺腺叶及乳腺导管，腺叶呈中等强度回声，导管呈低回声；胸大肌，位于乳腺腺叶深层，为典型肌肉的条索样回声，肋骨在横切时呈圆形强回声，后方有典型的锐利声影。适应证和禁忌证

适应证乳腺超声检查提示乳腺病变，根据美国放射学会指定的《乳腺影像学报告和数据系统超声分级标准》即B1-RADS分类为4类及5类；既往B1-RADS分类为2、3类，随访中发现包块增大或回声改变，诊断升级的病灶；钼靶或MRI高度怀疑恶性的病灶；拟行微创治疗的乳腺病灶；怀疑炎性病变需诊断性穿刺。禁忌证有严重出血倾向，凝血机制障碍者（血小板计数＜50×109/L），不能配合操作者；超声无法显示病变；月经期女性患者。穿刺前准备

仪器高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪；高频探头（可配备穿刺架），一般7-12MHz。器具碘伏消毒液、棉签、2％利多卡因5ml、纱布、5ml注射器、滤纸、11号尖刀片、敷贴、4%甲醛标本固定瓶；16G组织切割空芯活检针、自动活检枪或一次性16G自动活检枪；消毒的穿刺引导架及耦合剂，探头无菌保护套。

术前患者准备行乳腺超声检查，结合其他影像学资料，明确穿刺目标；术前化验血常规，凝血时间，感染四项及心电图检查；穿刺当日嘱患者正常饮食、吃降压药等，避免发生血压升高、低血糖等症状。凝血功能正常的口服抗凝药患者可正常服药，不需停药；排除禁忌、符合超声引导下乳腺病变穿刺的患者签署《穿刺知情同意书》，需本人或直系亲属签字。穿刺过程回顾影像学资料，再次明确穿刺目标，选择合适体位，平卧位或左、右卧位，患侧手臂上举。常规消毒铺巾，探头用无菌保护套包裹，安装穿刺架后使用无菌耦合剂再次检查穿刺目标，确定进针点；2％利多卡因5ml局麻，从皮逐渐向包块处麻醉，注射器进针角度同穿刺角度，多数情况下可感受到注射器针尖抵达包块表面；尖刀破皮后，16G活检针沿穿刺引导架先刺入至皮下，图像清晰后，在超声实时引导下，穿刺针到达病灶边缘后，“开枪”（激发活检枪，使活检针进入包块切割组织）、拔针。将取出的组织置于滤纸片上，放入4％甲醛液内固定。一般取2-3条组织，若标本不满意，可增加取材数量；穿刺结束后，穿刺点用敷料覆盖，嘱患者局部加压穿刺部位10mins防止出血，注意压迫整个穿刺针道；填写病理标本申请单，注明标本瓶患者信息，详细记录穿刺过程，完成超声图文报告。技术要点对于活动度较大的病灶，穿刺针弹射后，穿刺目标容易发生移位，助手可协助固定目标，将针尖刺入病变后再弹射；致密腺体型的乳腺活检时，有时进针会很困难，若阻力很大时，应及时调整进针路线，避开纤维分隔，平行导管长轴的方向进针；有时穿刺针未完全弹出，遇到这种情况时，拔出穿刺针，重新穿刺即可；怀疑恶性病灶的穿刺点选择，要根据可能外科手术的切口选择，确保外科手术时可将穿刺点及针道完全切除；若需要多条取材时，可使用同轴针，置于包块边缘，避免多次穿刺，引起不良并发症；对于浅表包块，推荐徒手操作，角度灵活；对于深部包块，推荐穿刺架引导活检，省时、准确度高。灵活选择患者穿刺体位，适宜的左、右侧卧位可使穿刺方向与胸壁平行。常见并发症及处理出血、皮下瘀血：穿刺路径应避开超声可显示的血管，若活检过程中出血，应立即局部压迫止血，通常均可达到止血目的。皮下瘀血不需特殊处理，2周左右可自愈；气胸：发生概率很小，穿刺针损伤胸膜后，患者会出现疼痛、呼吸困难等症状，可给予吸氧支持，严重者需拍胸片了解气胸程度，对症处理。为了避免发生该状况，穿刺时尽量保持穿刺针与胸壁接近平行，穿刺针弹射长度是固