腹部损伤病人的护理

项目十三腹部外科疾病病人的护理任务三腹部损伤病人的护理教学目标1.知识目标：掌握腹部损伤的护理措施、腹部空腔脏器与实质性脏器损伤的特征性表现；熟悉腹部损伤的护理评估；了解腹部损伤的病因与分类。2.能力目标：学会对腹部损伤病人进行护理评估；掌握腹部损伤病人的护理措施。3.素养目标：培养学生严谨的工作态度、高度的责任感和对病人关心爱护的思想；培养学生自主思维学习能力、病例分析能力。情景导入李先生，30岁。被车撞倒后送来医院急诊。病人诉腹痛，值班护士检查病人：面色苍白、出冷汗、脉速、四肢湿冷，血压86/76mmHg，左上腹轻度压痛、肌紧张。医生进行左下腹腹腔穿刺时，抽出不凝固血液5ml，准备急症手术。既住体健。1.李先生可能得了什么病?存在哪些身心状况?2.根据病人的身心状况，存在哪些护理问题?3.若你是当班护士，你会如何护理李先生?概述INTRODUCTION腹部损伤是指腹壁和(或)腹腔内脏器损伤，是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁是否穿透，腹膜腔是否与外界相通可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。开放性损伤常为锐器或火器伤所致；闭合性损伤常为钝性暴力所致。按损伤深度可分为单纯腹壁损伤和腹腔内脏器损伤。CONTENT目录

护理评估

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价护理评估了解病人受伤原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等，以及是否合并其他部位的损伤，如脑、胸外伤、骨折等。护理评估1．单纯腹壁损伤①局部肿胀、瘀斑、压痛。②全身症状轻或无。③实验室检查、影像学检查、腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。2．腹腔内脏器损伤分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。出现下列情况之一，应考虑腹腔内脏器损伤：①早期出现休克；②持续性腹痛伴阵发性加重；③有腹膜刺激征且逐渐加重；④有气腹征或移动性浊音；⑤有呕血，血尿或便血等；⑥直肠指检、腹腔穿刺、腹腔灌洗等辅助检查有阳性发现护理评估（1）实质性脏器(脾、肝、肾、胰等)损伤：主要表现为内出血，以腹腔内或腹膜后出血为主要症状。①早期出现失血性休克，面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降；②腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时例外，胆汁和胰液漏入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征；③出血量多时可有移动性浊音。

（2）空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等)损伤：主要表现为急性腹膜炎，持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐；①腹膜刺激征明显，为最突出的体征；②胃肠道破裂时，可有气腹表现，叩诊肝浊音界缩小或消失；③听诊肠鸣音减弱或消失；④稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。知识窗KNOWLEDGEWINDOW开放性损伤中常见受损脏器依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。闭合性损伤中常见受损脏器依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。护理评估腹部损伤多在意外情况下发生，病情往往复杂、严重，如腹壁伤口、出血、内脏脱出等，病人多表现出紧张、焦虑、恐惧等心理变化。护理评估1.实验室检查实质性脏器破裂时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高；胰腺损伤时，血、尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系统损伤。2.影像学检查立位腹部线平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；B超、CT检查主要用于诊断实质性脏器损伤。3.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗对怀疑有腹部损伤的病人，诊断性腹腔穿刺是最有意义的检查。通过观察穿刺抽出物的性状，如血液、胆汁、胃肠内容物、尿液等，来分析受损脏器的情况。护理评估1.非手术治疗单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤；轻微腹腔内脏器损伤者可考虑非手术治疗，如抗休克、抗感染、禁食、补液、输血等，同时密切观察病情变化。2.手术治疗已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者，尽早手术；实质性脏器损伤所致的大出血应在抗休克同时紧急手术；空腔脏器损伤病人，一般应在纠正休克的前提下进行手术。手术方式为剖腹探查术。护理诊断1．体液不足与创伤所致出血、渗出、呕吐等有关。2．疼痛与腹部损伤、手术有关。3．焦虑或恐惧与意外受伤的刺激、疼痛、出血及担心预后有关。4．潜在并发症：失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等。护理目标病人体液平衡得到恢复和维持；疼痛缓解或消失；焦虑减轻或消除，情绪稳定；未发生相关并发症。非手术治疗的护理/术前护理护理措施（一）(二）术后护理护理措施

术前护理现场急救首先处理危及生命的情况，如心跳和呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，如有少量肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。若是大量肠管脱出，及时回纳腹腔，以免肠管发生血运障碍引起坏死。病情不明者，禁用止痛药。(1)休息：绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需做X线，B超等检查，应有专人护送。护理措施

术前护理①注意生命体征及腹部症状、体征的变化，每15-30分钟测呼吸、脉搏和血压各1次；②动态监测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；③注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。护理措施

术前护理确定腹腔脏器损伤后，尽早输血输液抗休克和应用足量抗生素抗感染，禁食、胃肠减压，营养支持。开放性损伤者，常规注射破伤风抗毒素。一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。护理措施

术前护理关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、手术前后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和护理。护理措施

术后护理术后体位：血压平稳后改半卧位，有利于腹腔引流、改善呼吸和循环。术后活动：病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。

护理措施

术后护理术后禁食禁饮，胃肠减压，做好口腔护理。待肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管。禁食期间静脉补液，维持水、电解质、酸碱平衡。护理措施

术后护理观察腹部体征及腹腔引流情况，及早发现腹腔脓肿等并发症；观察切口情况，及早发现切口出血和感染。护理措施

术后护理预防肺部感染：协助病人有效咳嗽，翻身拍背，痰液粘稠时多饮水，防止肺部感染。