妇产科告知及风险防范

妇产科告知及风险防范邓利强1一、回忆与展望〔一〕、?医疗事故处理条例?实施2002年4月4日公布2002年9月1日实施〔二〕、举证责任倒置司法解释实施2001年12月21日公布2002年4月1日实施23二、妇产科纠纷的常见类型4三、知情同意权问题5678910〔四〕、知情同意权的渊源

〔五〕、产前检查的告知与“错误出生〞

1996年8月，原告之母妊娠后在被告医院建立了围产期保健卡，定期作围产期监测。被告先后于1997年2月26日、4月21日、5月5日三次为孕妇作B超检查，均在报告单中写有：“脊椎排列整齐〞字样。1997年5月12日原告出生。医院记录为：足月顺产一健康女婴。从1998年5月起，原告的父母发现女儿双肩不对称，走路不平衡，即到某市儿童医院诊治，1998年5月22日经X光立位平片检查示：胸9为蝶形椎、胸10为半椎形畸形椎，诊断为：先天性脊椎柱侧弯。1112四、知情同意权与隐私权问题13为保护原告的个人隐私，在其他来体检人员离开后大夫向原告交代其可能患有锋利湿疣，并向其解释锋利湿疣就是一种病毒感染性疾病，目前国内使用“疣脱欣〞治疗效果良好，一般用药3—5天疣体即可脱落，因医院无此药，特嘱其到药店购置，并将此药涂于疣体上，用药3天，一周后来医院复查，并嘱如果自己不会用，可到医院由医生负责给她用药，原告自此未再到医院就诊复查，其是否遵医嘱买药治疗或到别院诊疗均不能知道，14一个月后〔即6月13日〕医院通知原告所属幼儿园来办理职工健康证时，发现原告自上次体检后一直未到医院复查，为履行医生的根本职责，本着对病人负责的态度，通知幼儿园的保健医生让原告到医院复查，当时中保健医问：“有什么问题？〞，医院答复是妇科方面的问题，保健医追问“具体是什么妇科病，需离岗治疗吗？〞医院医生考虑对方也是医务人员，告之其实情应不会引起误解，就告诉保健医疑心原告可能患锋利湿疣，需复查后才能知道目前病情如何，锋利湿疣是一种病毒感染，需要治疗。当日下午，原告即来到医院复查，妇检：阴道口多簇棘状突起消失，呈少量羊肚样改变，外表附有少量分泌物，呈锋利湿疣病情好转后的状态，15但原告否认曾用药治疗，为进一步明确诊断，也为了更好的保护原告，应做进一步的辅助检查，因医院未开展醋酸白试验的检查，故而嘱其到市性病防治中心做进一步的检查。6月14日，原告到医院出具市性病防治中心诊断证明：“6月14日经北京市性病防治中心进行醋酸白试验为阴性，除外锋利湿疣〞，要求医院给其开具诊断证明，医院当时开出证明内容为：“于2000年5月17日在医院体检发现外阴锋利湿疣？6月14日经北京市性病防治中心进行醋酸白试验为阴性，除外锋利湿疣。〞16但原告离院后又返回，哭闹着要求医院重新出具的一份诊断证明不写5月17日的体检情况，考虑到原告虽然在5月17日疑心为锋利湿疣，但经一个月的时间已好转，6月14日原告经北京市性病防治中心确实诊除外了锋利湿疣，因此医院重新给原告出具了一份没有除外锋利湿疣诊断证明。17五、医患是合同关系〔一〕合同性质准委任合同、无名合同委任合同：所谓委任合同是指一方委托他方代为处理某种事务，他方允诺代为处理的合同。1819

〔三〕合同的特点1、强制缔约2、合同的标的是诊疗过程而不是结果3、双方协作信任4、患者有治疗的最终决定权20

六、双方的权利义务1、医方的权利⑴诊疗权?医师法?的规定⑵要求病人及家属配合治疗的权利⑶一定程度的治疗决定权⑷一定情况下的行为控制权和否认病人拒绝治疗的权利⑸收费权21

2、医方的义务⑴提供恰当的治疗⑵告知义务A、收费的知情B、病情的知情⑶转医义务223、病人的权利⑴要求提供恰当的治疗⑵知情权⑶知情同意权及治疗的最终决定权4、病人的义务⑴如实提供病史⑵配合治疗⑶支付医疗费23七、病历问题

〔一〕、定义

根据?病历书写根本标准(试行)?的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。24从这一定义我们可以看出该标准所称的病历是广义的病历，它不仅包括我们通常所说的病历，还包括病人的影像学资料和病理切片，这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情、病情的开展、转归等情况，所以，病历是医疗活动中的一个重要组成局部。25〔二〕、病历的属性

1、病历是医疗信息的载体

?标准?规定：病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料；病历客观地再现了病人的病情开展和医生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客观再现。262、病历是知识产权的载体

1〕、病历本身不是知识产权

知识产权的定义：知识产权指排他性支配受保护智慧产品、商事标证以及商誉等并享受其利益的一组权利。2728刚刚我们说到病历是医疗活动的客观记录，但在记录过程中有医生的归纳、分析和整理的过程，这一过程虽然有医生的心血和智力的凝集，但它不是医生的创作性作品是病情的再现。

从另一个角度讲，医生在诊疗过程中的发现往往只是科学发现的一个重要环节，但不是科学发现的全部，因此从这两个意义上讲病历本身不是知识产权。292〕、病历可以随时转化为知识产权

我们刚刚谈到病历在形成过程中有医生的思考和归纳，同时病人的疾病诊疗过程假设有更大发现的话病历在其中承载了很重要的功能。因此医生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳、整理，可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一步的研究，因此病历中的信息可以随时转化为法定义上的知识产权，因此我们说病历是知识产权的载体。3031需要指出的是，虽然病历可以反映医方的诊治处理，但由于法院不具有医学专业知识，因此医方的病历不具有医方免责的完全效力和功能，在提交了病历后，医疗机构还应及时申请鉴定。323334法院认为：人民法院并非专门的机关，也非具有专门的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程，被告的医疗行为是否无过错，是否与原告受到的损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。因此，被告仅举出原告就诊的住院病历，尚不能证明其医疗行为与损害结果之间无因果关系，故其应当承担举证不能的法律责任。法院判决医院败诉(28万余元)。3536〔三〕、病历的所有权

根据?医疗机构病历管理规定?第四条规定：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

?医疗事故处理条例?规定了患方可以复印病历中的客观局部。

从上述规定我们不难看出，病历的所有权不是患方而是医院。37对于上述规定社会上一些人员提出了异议称：我到医院看病花了钱，花钱得到的检查结果为什么不属于我。对于这一问题的答复，我们在刚刚讲得很清楚，患方所支付的费用是医疗过程的对价而不是其他。即使在国外病历管理比较宽松的英、美等西方国家，病人的病历也只是向病人公开而不允许病人占有。38我们知道拥有所有权的表现是占有、使用、收益、处分四项权能，从我国的法律规定看病人不能实现上述功能，因此病历的所有权不属于病人，但由于病人在医疗效劳合同中享有知情权，?条例?规定了病人可以复印病历中的客观局部。394041〔五〕、病历书写要求

见防范一节中相关内容。42八、举证责任43九、医疗纠纷处理的制度性思考

〔一〕医患关系的正常的社会学根底

医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的根底，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国群众的权益，医患之间的根本利益是相辅相成的而不是对立的。

1、医方高门槛、高风险、高收入

2、患方等值付出〔福利国家例外〕、享受效劳高品质、受到伤害时充分赔付。4445〔二〕目前的状况

目前的成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了根本医疗卫生效劳，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于开展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。

但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等为难。46(三〕如何从根本上解决目前面临的问题

我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我应该努力的方面、那种头痛医头、脚痛医脚的方法应该予以屏弃。可以肯定的讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可防止那么从制度设置上就应该着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。4748十、防范

〔一〕医疗机构的义务

领导应学法、懂法，粗放式行医和管理不符合法治社会的要求。

1、加强人员资质管理

2、对医务人员进行法制教育〔6〕

3、设立效劳质量监控部门〔7〕

4、保证病历的真实〔9〕495、为患者复印病历，客观资料〔10〕

6、告知义务

7、设置预案

8、遵守报告制度

9、资料的保全

10、处理尸体50〔二〕医疗机构处理原那么

1、遵纪守法

2、摆正心态

3、认真准备

4、穷尽程序51〔三〕接待人员应注意问题

1、医疗机构的接待人员设置安排好

2、接待人员应表现出耐心和同情心

3、不要轻易下结论，对患方的逼问要尽量回避，如对方问你们到底有没有责任？患方的不合理要求该拒绝的要拒绝，如见院长的要求。524、不要失信

5、复印时本卷须知

6、告知程序，到法院解决，对于非常想尽快得到钱的患者告诉对方卫生行政部门对医疗纠纷的监督，不允许我们无原那么赔偿

7、接待人员最好不作诉讼代理人53〔四〕医务人员应注意的问题

1、加强医德医风

2、病历书写非常重要

人民法院审理诉讼案件的原那么是“以事实为依据，以法律为准绳〞。什么是“事实〞？应该是当时发生的真实的客观过程。然而，当一个医疗纠纷诉讼案发生的时候，这些事实已经结束了，要重现当时的客观现象这是不可能的。5455而一些医疗机构在纠纷发生后，或者在鉴定和诉讼中，不能提供这些有效的证据，有些没有完成，有些保管不善丧失了，由此不能证实我们已经实施了正确的医疗行为，或者没有实施错误的医疗行为。更为严重的是，有时由于我们自己工作的失误，导致这些法律事实与真实的客观事实不相符，反而提供了与客观事实不符而对医疗机构和医务人员不利的证据。56这些现实情况和案例教育了医疗机构和医务人员。目前，医疗机构和医务人员对于这些证据的重视程度已经大大地提高，但仍显缺乏。

①病历完成时间：门急诊病历当时完成，首程8小时内完成，大病历24小时完成，抢救记录不能及时完成者6小时内补记并加以注明；

②急诊病历要具体小时、分钟；

③留观病人在留观其间的变化要记录；

④实施保护性医疗制度时应与家属协商并记录；57583、资料的保存制度要完善