heart关爱早产儿课件

早产儿的喂养

广州市妇女儿童治疗中心广州市儿童医院新生儿科赖剑蒲heart关爱早产儿早产儿营养的重要性早产儿住院期间的喂养早产儿出院后的喂养几种营养素在生长发育中的作用早产儿补充益生菌能显著减低过敏和感染的发生率早产儿营养heart关爱早产儿＊

LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998)＊存活率与治愈率：国外存活率：500-999g56%>1000g90%1500-2500g95%

国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,广东)

＊改善或保证良好的营养状态：提高早产儿存活率和促进生长发育的重要因素重要性heart关爱早产儿重要性合理喂养是提高早产儿存活率的关键环节之一,保证充足均衡的营养是使早产儿健康成长的基础。人类脑发育有两个快速生长期:第一次是在宫内15～20周,主要为神经细胞的增殖;第二次在宫内25周～生后2岁,主要为神经胶质细胞的增殖。目前越来越多的研究表明,出生后早期的营养支持不仅关系到近期体重增长和发病率降低,更重要的是影响到远期预后。heart关爱早产儿重要性尽管胎龄小于36周的早产儿可参照宫内生长速率，母乳喂养可满足健康足月儿的营养需求，但对于出院后的早产儿，这些方法均不适用。从新生儿重症监护室(NICU)出院的早产儿身高、体重明显落后于同孕龄的胎儿。由于性别、种族、住院过程和所患疾病的不同，对于营养的需求各异。heart关爱早产儿

营养目标营养目标:是早产儿营养中的最基本问题,尚没有一个统一的标准被普遍接受。目前认为,理想的营养目标包括：①达到近期生长发育标准(接近宫内生长曲线和参考胎儿机体构成);②预防与喂养有关的疾病(喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、病毒感染等);③达到最好的远期效果(促进神经精神发育,减少过敏和特异性疾病的发生率和影响成人的疾病,如高血压、心脏病、高胆固醇血症等)。heart关爱早产儿早产儿住院期间的喂养早产儿的糖原、脂肪及蛋白质库存少,能量贮存极为有限。在外界不供给热能的情况下,体重1kg的早产儿其能量贮存仅供其生存4小时,体重2kg的早产儿其贮存的能量仅能维持其生存12天。因为活动或出现低体温及呼吸窘迫等,其存活时间还将明显缩短。而早产儿的生长(尤其是脑组织)相对较快。因此,对早产儿提供早期、足够(>正常足月儿)的营养是很重要的。heart关爱早产儿早期胃肠道喂养意义增加热量和营养物质的摄入

＊减少自身蛋白分解,缩短生理性体重下降的时间,

＊预防低血糖及减轻黄疸程度避免或减少TPN副作用

＊肠道外营养相关肝胆疾病、胆汁淤积性黄疸等

TPN后发生率>2w：<1000g50%，1000-2000g15%<2w：很少发生

＊代谢性骨病、感染、出血、栓塞等＊价格昂贵，技术复杂，要求条件高heart关爱早产儿早期胃肠道喂养意义促进胃肠功能：胃肠道激素释放↑、胃肠道功能成熟↑、喂养耐受↑、NEC↓

Lucas等：12ml/kg·d母乳，GAS↑、胰高血糖素↑；TPN无此变化

Berseth等：生后3-5d喂养小肠运动明显优于晚喂养(生后10-14天)，血浆GAS等浓度明显↑heart关爱早产儿营养需求①能量摄入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后每天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪5-7g/kg.d、糖10-14g/kg.d、蛋白质3-4g/kg.d，需要量按比例分配。③其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。heart关爱早产儿喂养途径和方法①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24h)肠道内喂养。③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。heart关爱早产儿喂养途径和方法胃管喂养：经口胃管喂养：VLBWI常用、但易脱管经鼻胃管喂养：通气↓、气道阻力↑、呼吸功增加↑＊间断喂养：*操作简便,能诱发胃肠激素的周期性释放,较快地促进肠道成熟*可引起胃过度扩张、脑血流波动、短暂呼吸暂停和低氧血症，

CLD儿可引起腹内压↑、膈膨升＊持续喂养：

*持续胃管滴注虽可克服上述缺点*有较多的喂养不耐受、胃潴留、达到全口喂养的时间较长和生长速率较慢

十二指肠喂养:

*由于旁开了胃的消化作用,减少了脂肪的吸收和胃肠激素的分泌heart关爱早产儿喂养开始时间(1)对于>1500g、稳定的早产儿在24h内开始。(2)对<1500g、稳定的早产儿生后2～3d内开始,同时开始胃肠道外营养,以提供适当的热卡。(3)为预防坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生,有以下情况者应延迟喂养:

1)宫内窘迫和窒息;2)机械通气;3)脐动脉插管;4)动脉导管未闭(PDA);5)应用消炎痛;6)败血症;7)换血术后24h内等。heart关爱早产儿＊Boo等前瞻性研究结果：要促进VLBWI肠道营养耐受性，应在72hr内尽可早开始喂食

＊曾氏等：≤33w与>33w早产儿平均开奶时间及喂养不耐受发生率均无显著差异

＊邵氏等：机械通气早产儿早期MEN(≥1000g1ml/kg·h，<1000g0.5ml/kg·h)，可提高胃排空率，缩短达到全量肠内喂养时间和拔除胃管时间研究结果heart关爱早产儿管饲喂养的用量与添加速度

出生体重(g)开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)<100010101001-150020-30201501-250030-4030>25005050heart关爱早产儿≤1000g1001-1500g1501-2000g>2000g

时间每次量间隔每次量间隔每次量间隔每次量间隔

试喂养1-21-2h2-32h3-42-3h103hml/kgml/kgml/kgml/kg早期喂养隔次加2h隔次加2h隔次加2-3h隔次加3h12-72h1ml1ml2ml5ml

最多5ml最多10ml最多15ml最多20ml后续喂养10-15ml2h20-28ml2-3h28-37ml3h37-50ml3-4h150ml/kg《早产儿诊疗方案(讨论稿)》：青岛，2002早产儿肠道内喂养方案

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乳类的选择母乳的优势：早产母乳的营养价值更适合早产儿的需求,如蛋白质尤其乳清蛋白含量高,脂肪、乳糖量和钠盐较低,钙磷易于吸收;胃排空快,某些成分对小肠的成熟起一定作用;乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA等有助于保护早产儿防御感染、减少NEC的发生;富含长链多不饱和脂肪酸和牛磺酸,是成熟母乳的1.5～2倍,促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育;heart关爱早产儿乳类的选择母乳的不足：其中某些营养成分不能满足其生长所需,尤其是蛋白质、钙、磷有发生骨质稀疏,生长不良、认知功能差的危险heart关爱早产儿乳类的选择早产儿配方乳的优势：①蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为60∶40或70∶30,供应足量的胱氨酸;②脂肪中中链脂肪酸占40%,易于消化吸收。亚油酸含量高,利于促进婴儿脑细胞的生长发育;③碳水化合物中60%为多聚葡萄糖,供给所需要热量,不增加血渗透压;④钠含量增加,补充早产儿肾排钠量增加的需要;⑤钙含量为正常母乳含量的3倍,使Ca∶P接近2∶1;

⑥维生素和微量元素的强化heart关爱早产儿乳类的选择早产儿配方乳：但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。有报道足月配方奶喂养的早产儿发生NEC是母乳喂养儿的6～10倍。heart关爱早产儿乳类的选择早产儿母乳与足月儿母乳营养主要营养成分比较早产儿母乳不能作为基本营养物质的唯一来源

早产母乳1w早产母乳2-4w足月母乳1m内足月Vs早产能量(kcal/100ml)51-5866-7548-73类似或偏低蛋白(g/100ml)2.1-3.21.4-2.41.3-1.9类似或偏低脂肪(g/100ml)2.6-3.12.2-3.12.2-3.1低heart关爱早产儿

喂养不耐受及处理喂养不耐受表现为吐奶、腹胀,下次喂奶前胃中有残留奶残留奶>2ml/kg或>喂养量的50%，。确定腹胀可测腹围,如果腹围较前增加1.5cm有意义要详细查体，摄腹部平片,了解胃管位置,排除NEC常见处理方法为延长喂养间隔时间、减量或停喂1次heart关爱早产儿早产儿出院后的喂养新生儿重症监护室(NICU)出院的早产儿身高、体重明显落后于同孕龄的胎儿。在1997—2000年间对全美124个NICU中、胎龄23～34周的24371例早产儿的研究发现,以体重、身高、头围作为生长参数,在出院时以矫正胎龄的相应百分位数进行评价,分别有28%、34%、16%的早产儿其体重、身高、头围低于第10百分位。提出了“宫外发育迟缓(EUGR)”的概念,它是相对于IUGR而言的,其定义是出生后的体重、身高或头围低于矫正胎龄的第10百分位heart关爱早产儿早产儿出院后的喂养出院后生长发育情况和身体结构变化早产儿出生后体重增长可达到类似胎儿体重增长速率的水平，至少15g／kg／天。尽管这样的体重增长和胎儿的体重增长速率平行，但由于出生后1—2周才开始这种增长，因此在住院期间不考虑追赶生长。尽管大多数早产儿出生时体重适于胎龄，但出院时多小于年龄的第十百分位。这种“住院营养不良”可能和营养摄入不足、临床疾病导致营养需求增高和／或影响营养摄入有关。有并发症的早产儿，如患慢性肺病、败血症和坏死性小肠结肠炎等，与那些没有并发症的相比，其生长发育速率下降。heart关爱早产儿早产儿出院后的喂养早产儿追赶性生长的最佳时期是生后第一年,尤其是前半年。由于许多营养物质的储备是在胎儿期最后3个月完成的,而早产儿在宫内储备低,又受生后早期各种因素的影响,在出院时会有相当一部分存在生长发育迟缓(而且一部分矫正胎龄仍<37周)。为了纠正这种营养欠缺的状态,就需要在出院后继续给予强化的营养支持,以帮助早产儿实现追赶性生长heart关爱早产儿早产儿出院后的喂养目前多数的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养而当其体重达2000g以上、达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。忽视了早产儿追赶性生长的营养需要目前研究产生了早产儿出院后的早产儿配方奶heart关爱早产儿表1母乳和美国经典婴儿配方奶主要营养成分比较(每dl)

营养成分母乳足月奶强化配方奶或出院后配方奶早产奶能量(kcai)～67677381蛋白质(g)～1.01.42.12.4脂肪(g)～3.53.64.04.3碳水化合物(g)～7.07.37.68.7钙(mg)～265383140磷(mg)～14324774钠(mm01)～0.90.81.11.8铁(mg)～0.041.21.31.5P锌(mg)～0.30.60.91.2维生素A(ug)～6861102300营养成分比较heart关爱早产儿早产儿出院后足月配方奶喂养与强化配方奶喂养的

随机临床试验研究Lucas等完成一项多中心研究,有229例出生体重<1750g、平均胎龄30.9周方法：出院时(平均纠正胎龄36.5周)随机分为两组予不同奶方喂养:出院后配方奶组(PDF,n=113)足月配方奶组(TF,n=116)纯母乳喂养组(BM,n=65,)作为参照。喂养时间:PDF和TF组为9个月,4～6个月按常规添加辅食;BM组至少足月(预产期)后6周。结果：PDF组在9个月时体重和身长高于TF组,而且身长的优势一直持续至18个月,这种差异在男婴更为明显。BM组的体重和身长自6周起直至9个月均低于前两组。在18个月神经发育的评价方面,PDF组的运动发育指数较TF组平均高出218分,但无统计学差异。heart关爱早产儿早产儿出院后足月配方奶喂养与强化配方奶喂养的

随机临床试验研究美国的一项多中心试验评估了125名出生体重<1,800g的婴儿[20]。方法：被随机分为两组，在纠正胎龄12个月内分别用足月配方奶或出院后配方奶喂养。结果：用出院后配方奶喂养的婴儿在身长和体重方面更占优势。重要的是在体重<1,250的婴儿组，体重、身长和头围的差异更明显。男孩似乎比女孩更为受益。在出院后配方奶喂养组，有关蛋白质营养状况的生化指标如前白蛋白、视黄醇结合蛋白和血尿素氮(BUN)均升高。结论：出院后早产配方奶喂养较足月配方奶更有利于体格生长和满足营养的需求。出院后早产配方奶可能更适用于某一特定人群，如出生体重小于1,250g的婴儿。heart关爱早产儿早产儿出院后足月配方奶喂养与早产配方奶喂养的随机临床试验研究英国纽卡斯尔一项研究，对象为出生体重≤1,750g、胎龄≤34周的婴儿。方法：随机分为三组第一组先喂早产配方奶至纠正胎龄足月，然后喂足月配方奶至6个月第二组喂早产配方奶至6个月第三组喂足月配方奶至6个月结果：用早产配方奶喂养的婴儿其体重、身长和头围的发育较其它组好，特别是男婴，这种优势保持到18个月。heart关爱早产儿早产儿出院后母乳喂养与配方奶喂养的临床研究

一项早期的非随机试验比较了出院后随访到16周时3组配方奶喂养的婴儿和母乳喂养的婴儿，其生长发育、血生化指标和骨矿含量在3组配方奶喂养儿中类似。但母乳喂养组体重增加较慢、骨矿含量较低，血磷浓度较低，血碱性磷酸酶活性较高。另外一项随机临床试验研究显示，65名母乳喂养的婴儿作为对照组和另两组配方奶喂养婴儿一同随访到9个月。母乳喂养组当无母乳后改用足月配方奶喂养。这些母乳喂养的婴儿在6，12和26周时比另两组配方奶喂养者体重明显轻，但在9个月时母乳喂养组体重仅低于出院后配方奶喂养组。母乳喂养组的身长在6，12周和9个月时明显低于出院后配方奶喂养组。heart关爱早产儿早产儿出院后生长发育目标参数表2目标生长参数(引自文献)

年龄体重(g／天)身长(cm／周)头围(cm／周)0-3月25-350.7-0.8~0.43-12月10-200.2-0.6~0.2heart关爱早产儿

早产儿出院后热卡，蛋白质和钙摄入目标参数表3出院后热卡，蛋白质和钙摄入情况(引自文献)相当于足月纠正胎龄1个月纠正胎龄2个月纠正胎龄3-4个月热卡(kcal／kg150140120100蛋白质(g／kg443.53钙(mg／kg)180180160140heart关爱早产儿早产儿出院后生长发育和营养状况的评价有学者认为对于胎龄<34周、出生体重<1800g的早产儿在出院4～6周时应进行生长发育和营养状况的评价,如有以下情况则属于不正常:体重增长<25g/d;身高<1cm/wk;头围<015cm/wk;血磷<45mg/L;ALP>450IU/L;BUN<50mg/L;前白蛋白<10mg/L;视黄醛结合蛋白<25mg/L。heart关爱早产儿出院计划出院前，婴儿在完成饮食计划的同时，应该建立体重增长曲线图。

出院时有几种奶方可供选择和应用。由于没有足够的数据支持其中任何一种，因此在选择上差别很大，主张个体化原则。heart关爱早产儿出院计划母乳喂养的早产儿：如果母乳喂养儿进食良好，体重增长满意，没有持续的有关营养的血生化水平异常，出院可纯母乳喂养。应同时提供多种维生素和铁剂。出院一周后回院随访，以后每月随访一次。每次随访时评估生长发育情况，1周和1个月时测血生化指标(血碱性磷酸酶，无机磷，白蛋白，BUN)可能有参考价值。heart关爱早产儿出院计划母乳喂养+强化配方奶或选择早产儿配方奶粉：出院计划中生长发育、喂养能力或生化测定任何一项存在问题，那么除母乳外应提供其它营养物质。多数时间母乳喂养(如果奶量充足，婴儿可吸吮到足够的奶)，辅以每天2-3次强化配方奶或早产奶至体重达到4—5kg后转正常婴儿配方奶。应同时供应多种维生素和铁剂。1周时应评估生长发育情况和生化指标，以后按需监测，需要一直随访到6个月。

heart关爱早产儿出院计划正常婴儿配方奶喂养的早产儿：不能完成超过180ml/kg/天的奶量，体重增加少于20g/天或一直存在生化的异常者，应在临近出院前用早产儿配方奶粉或强化的出院后配方奶喂养。

如果把强化的出院后配方奶或早产奶作为唯一饮食，则不再需要额外添加维生素和铁剂。如果用足月配方奶喂养，则应采用强化铁的配方奶，同时还需添加多种维生素2个月。heart关爱早产儿几种营养素在生长发育中的作用

长链多不饱和脂肪酸:花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)构成大脑总磷脂的30%。对早产儿神经髓鞘的形成、脑和视网膜的发育大有益处,尤其DHA是视网膜感受器的必需前体。它们是大脑和视网膜发育所必需的脂肪酸。影响细胞膜的可塑性、渗透性和流动性,对神经元之间有效的信号传递起重要作用。heart关爱早产儿

长链多不饱和脂肪酸有学者将母乳喂养和牛乳喂养的早产儿做对比发现:前者有较好的视觉诱发电位视敏度和强选优势注视的视敏度,而后者红细胞类脂中减少了8%～10%的AA和13%～48%的DHA,通过给婴儿牛奶添加DHA,会改善这些生理参数。另外,有4个早产儿随机化研究和1个足月儿随机化研究表明DHA补充组视觉信息处理效率高于对照组。研究发现,予母乳、添加DHA的配方奶和普遍配方奶不同方法喂养的早产儿,在周岁时用Bayley方法测定其运动和智力发育指数。分数由高到低依次为:母乳喂养儿、添加DHA配方奶喂养儿、普通配方奶喂养儿。由此可见DHA在小儿神经系统发育中的重要作用[10,11]。heart关爱早产儿

长链多不饱和脂肪酸在发育中的机体内,从母亲的肝脏到胎盘、再到胎儿的肝脏和大脑的过程中,脂肪酸的长度和不饱和程度都有适度增加。而这些物质的增加发生在妊娠后3个月及生后第1年内,与这一时期大脑内突触结构和树突分支急剧增加和髓鞘形成相一致。在妊娠后3个月内出生的早产儿,这些组织中仅含有微量的长链脂肪酸,很容易因脂肪酸缺乏或营养失衡而受到损害。来源:母乳、鱼、鸡蛋、瘦肉、动物内脏等。早产儿母乳中AA是足月儿母乳的1.5倍,DHA是足月儿母乳的2倍。heart关爱早产儿

谷氨酰胺为条件必需氨基酸,是核苷酸和其他氨基酸合成的前质。目前认为,谷氨酰胺是快速分化细胞尤其是小肠细胞的主要能量来源;有利于维护小肠黏膜的结构完整,降低肠道通透性,协助水钠在小肠内的转运;促进分泌型IgA的产生,是免疫细胞生长的必需原料;可用于合成体内最重要的氧自由基清除剂2谷胱甘肽,保护肝脏功能;增加消化酶的活性,促进胰腺功能;增加蛋白质合成,改善氮平衡;尤其对提高肠屏障功能、防止细菌异位有十分重要的作用。heart关爱早产儿

谷氨酰胺国外一些研究试图说明在早产儿配方奶或静脉营养液中添加谷氨酰胺对降低感染率、提高喂养耐受程度、缩短住院时间等方面的影响,尚无明确结论。在母乳中含量丰富,谷氨酸+谷氨酰胺+牛磺酸占游离氨基酸的50%。heart关爱早产儿

牛磺酸为条件必需氨基酸,婴儿尤其早产儿体内合成的牛磺酸不能满足需要,须从母乳和辅食中补充。主要生理功能包括：保护视网膜,促进中枢神经系统发育,抗氧化作用,促进免疫功能,保护心肌和利于脂类消化吸收。heart关爱早产儿

牛磺酸在体内牛磺酸广泛分布于中枢神经系统、视网膜、肝脏、骨骼肌、心肌、血细胞和胸腺等。其中以脑组织浓度最高,胚脑组织牛磺酸浓度较成人脑组织高3～4倍。母乳含牛磺酸337±28μmo1/L,较牛奶和普通配方奶高30倍,初乳中含量更高。heart关爱早产儿

赖氨酸

是人体必需氨基酸。研究表明,赖氨酸不仅在胚胎而且在成人大脑都是合成神经递质谷氨酸的重要前体。而谷氨酸中介的神经传导为中枢神经系统发挥功能所必需,对发育中的脑组织尤其重要,因为此时绝大多数细胞间的联系正在建立和精确。饮食中赖氨酸缺乏或供应不足会导致神经和体格发育障碍。在谷类食物中赖氨酸含量低,而乳类、豆类有较高含量。WHO推荐膳食中赖氨酸需要量[mg/(kg·d)]<1岁103;2岁64;10～12岁60,成人12。heart关爱早产儿

低聚糖低聚糖：是指由210个单糖以糖苷键联结而成的聚合体,是一种具有特殊生理功能的不消化性糖。母乳中：有大于130种的低聚糖,是母乳含量中仅次于乳糖和脂肪的固体成分。初乳中含22g/L,成熟乳含12g/L,牛乳中低聚糖含量低,这也是人工喂养的婴儿易发生便秘的主要原因之一。heart关爱早产儿

低聚糖主要生理功能包括:(1)

利于双歧杆菌和乳酸杆菌的生长,双歧杆菌的正常繁殖可在肠道内产生大量乳酸和醋酸,降低肠道pH值,抑制腐败菌与病原菌的生长;增强肠道功能,促进蛋白质的消化吸收;减少有害物质如氨气、吲哚等生成。(2)抑制病原菌,防治腹泻,与细菌的糖结合蛋白结合,既预防细菌的黏附,也可分离已黏附的细菌;作为肠道致病菌的可溶性受体,对细菌毒素起直接抑制作用。(3)促进肠道对钙的吸收,降低肠道pH值,促进难溶性钙盐的溶解;通过增加肠上皮细胞的数量,扩大钙的吸收面积。(4)预防便秘,低聚糖以原形成达结肠,在结肠内发酵,降低肠腔内pH值,增加粪便湿度,刺激肠道蠕动,从而使大便次数增加,性状变软,预防婴幼儿便秘。heart关爱早产儿益生菌

Livingmicroorganismswhichwhenadministeredinadequateamounts,conferahealthbenefitsonthehost.ProbioticdefinedbyWorldHealthOrganization(2001)

当足量补充时，对宿主健康有益的活的微生物。

世界卫生组织（2001年）

heart关爱早产儿由体内有益菌（益生菌）及有害菌共同形成的生态环境，是人体最大和最复杂的微生态系统。胃肠道微生态系统破坏肠道菌群的常见因素

抗生素应用

感染气候变化饮食不当水土不服婴幼儿：