AECOPD专家共识解读课件

AECOPD中国专家共识解读仅供医疗专业人士参考93,621.0222014.4.14-2015.4.14慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11AECOPD专家共识解读AECOPD频繁发作的后果肺功能迅速减退AECOPD频繁发作的患者生活质量减退死亡率增高显著的气道炎症JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96AECOPD专家共识解读AECOPD专家共识解读1.AECOPD定义2.AECOPD的病因3.AECOPD的鉴别诊断4.AECOPD治疗的基本原则5.AECOPD的部分药物治疗

1）雾化吸入治疗

2）抗菌药物治疗

3）抗病毒治疗6.AECOPD的预防AECOPD专家共识解读一、AECOPD定义AECOPD专家共识解读AECOPD定义COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

－2013GOLDCOPD全球策略如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。--2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南AECOPD专家共识解读7ProposedDefinitionofExacerbation—ATS/ERSAECOPD指南推荐定义“AnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallydyspnea,cough,sputumquantityand/orsputumpurulence),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks”.AECOPD专家共识解读AECOPD共识定义具有COPD基础疾病急性出现症状持续加重，超出日常变化范围需要改变常规的治疗方案Rodriguez-RoisinR.Chest2000;117:398–401S.时间临床缓解期急性发作期功能AECOPD专家共识解读2013ERS/ATSAECOPD指南关于AECOPD的新定义

——新定义能用吗？9AECOPD是一种排他性诊断。COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。AECOPD专家共识解读2013ERS/ATSAECOPD指南关于AECOPD的新定义

——专家共识采用了10慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11AECOPD专家共识解读二、AECOPD的病因——关注病毒感染AECOPD专家共识解读AECOPD危险因素i细菌：革兰阳性和阴性细菌i细胞内病原体：例如衣原体和支原体i病毒环境因素i吸烟或被动吸烟i环境中空气污染i职业因素i其他合并疾病（心力衰竭，心律不齐)合并症肺炎；肺栓塞；气胸；镇静剂过量；心律失常；心衰感染AECOPD专家共识解读AECOPD

病因20%非感染80%感染环境因素

吸烟 大气污染

吸入变应原细菌病原体40-50%

未遵循医嘱 进行治疗病毒感染40-50%非典型病原体5-10%细菌感染或非感染因素（吸烟、环境污染和未进行有效治疗等）Sethietal.Chest2000;117:380s-385s*AECOPD可能起源于病毒感染、有1/3的急性加重原因尚难以确定AECOPD专家共识解读AECOPD的诱因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11AECOPD专家共识解读AECOPD的病毒感染

鼻病毒副流感病毒冠状病毒 腺病毒流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV、流感病毒最为常见呼吸道合胞体病毒（RSV)Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.AECOPD专家共识解读（1）病毒和AECOPD

冠状病毒混合感染40-50%AECOPD合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属（64%）、呼吸道合胞病毒和流感病毒副流感病毒流感病毒B鼻病毒肺炎衣原体

呼吸道合胞体病毒腺病毒流感病毒ASeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001AECOPD专家共识解读（2）病毒和AECOPD1.在先前感染后，某些病毒持续存在2.病毒与细菌混合感染

*病毒改变受体分子的表达，增加细菌的黏附和侵入 *hRSVG蛋白=流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的细胞受体 *一次既往的细菌感染通过增加宿主结合病毒细胞分子的表达，也能增加病毒感染的敏感性。MurphyetalAmJRespirCritCareMed2004;170(3):266-72AvadhanulaetalJMedMicrobiol2007;56:1133-37,Avadhanulaetal,JVirol2006;80:1629-36AECOPD专家共识解读（3）细菌和非典型病原体与AECOPD1.细菌

*细菌占40%-60%，主要是流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，肺炎链球菌，其次是铜绿，肠杆菌科细菌，金葡，副流感杆菌 *近期国内调查认为，78%是革兰氏阴性菌，主要是铜绿，肺克，流感，其次金葡，副流感

*

抗感染治疗对感染性AECOPD有效MurphyetalAmJRespirCritCareMed2004;170(3):266-72AvadhanulaetalJMedMicrobiol2007;56:1133-37,Avadhanulaetal,JVirol2006;80:1629-362.非典型病原体

主要是肺炎衣原体，在AECOPD中占3%-5%，但有60%患者曾经感染过肺炎衣原体AECOPD专家共识解读AECOPD专家共识解读三、AECOPD的鉴别诊断AECOPD专家共识解读AECOPD的诊断和鉴别诊断诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。鉴别诊断：肺炎肺栓塞气胸胸腔积液充血性心力衰竭心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013AECOPD专家共识解读（一）AECOPD的诊断

AECOPD专家共识解读（二）AECOPD的病情评估

AECOPD专家共识解读AECOPDversusCAPAECOPD

CAP+COPDAECOPDisnotCAPAECOPD专家共识解读（三）AECOPD不是CAP（1）CAPAECOPD考虑发病前是健康人全是感染可完全康复有诊断试验无合并用药无复发发病前是病人不全是感染有后遗症无诊断试验合并用药复发基线特征感染标准痊愈标准诊断标准药物控制复发时间AECOPD专家共识解读（三）AECOPD不是CAP（2）•AECOPD是COPD病程中导致病情加重的危险因素•AECOPD是主要表现为稳定期症状加重•目前AECOPD的诊断和治疗比较混乱，*缺乏明确的治疗标准*AECOPD的诊断率低•AECOPD治疗失败导致复发，进一步使COPD恶化、肺功能损失，及早诊断AECOPD和适当的干预是阻止COPD进展的关键AECOPD专家共识解读（三）CAP患者合并COPD（3）•CAP和COPD有相当的

相关性

•主要原因：COPD患 者肺部防御机制的

改变

•病原体：主要是肺 炎链球菌和流感嗜 血杆菌

Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011BoersmaWG,ClinPulmMed2005;12:291-296,MarrieTJ,RevInfectDis1989;2:586-599,JansenetalAJRCCM1995;151:2073-2080流行病学微生物学预后临床特征AECOPD专家共识解读流行病学多达20％CAP患者合并COPD发生CAP后常常导致COPD诊断CAP和COPD患者

•常有吸烟史

•年龄较大

•男性居多

•常有合并症(糖尿病，心衰等)Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011AECOPD专家共识解读微生物学肺炎链球菌和流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌COPD患者中CAP病原学-主要病原体肺炎链球菌和其他阳性球菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌肠杆菌科菌/铜绿假单胞菌.按照COPD的严重程度判断患者急性加重的病原学患者（%）FEV1≥50%FEV1>35–<50%FEV1≤35%AECOPD专家共识解读（四）AECOPD的鉴别诊断AECOPD专家共识解读四、AECOPD治疗的基本原则AECOPD专家共识解读AECOPD：住院治疗治疗措施机械通气: 无创 有创

糖皮质激素治疗:吸入，口服，静脉滴注,支气管扩张剂(BDs): 短效支气管扩张剂

β-激动剂

抗胆碱药物

甲基黄嘌呤AECOPD抗生素控制性氧气治疗GOLDRevision2013AECOPD专家共识解读AECOPD的分级治疗–Ⅰ级:门诊治疗–Ⅱ级:住院治疗–Ⅲ级:入ICU治疗2004年ATS／ERS推出慢阻肺诊断和治疗标准时，将AECOPD严重度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入ICU治疗（急性呼吸衰竭）。AECOPD专家共识解读门诊AECOPD患者的处理AECOPD专家共识解读普通病房AECOPD的处理AECOPD专家共识解读ICU

AEOCPD的处理没有采用GOLD指南中，对AECOPD时皮质激素用法为40mg，应用5天的推荐意见AECOPD专家共识解读18.LeuppiJD,SchuetzP,BingisserR,etal.Short-termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:theREDUCErandomizedclinicaltrial.JAMA.2013;309(21):2223–2231.AECOPD时的糖皮质激素治疗AECOPD专家共识解读SystemiccorticosteroidforCOPDexacerbations,whetherthehigherdoseisbetter?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ChengT1,GongY,GuoY,ChengQ,ZhouM,ShiG,WanH.1DepartmentofPulmonaryMedicine,RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai,ChinaSCScanreducetreatmentfailurerateandimprovelungfunctioninAECOPD.Thelow-doseregimen(initialdose30-80mg/dayPE)isproperfortreatingAECOPD.ClinRespirJ.2013Oct;7(4):305-18.AECOPD专家共识解读5.AECOPD的部分药物治疗雾化吸入治疗AECOPD专家共识解读1.糖皮质激素改善AECOPD症状及预后GOLD2013•改善肺功能(FEV1)和低氧血症•降低早期复发和治疗失败的风险，缩短治疗时间•推荐剂量和疗程:泼尼松30～40mg/d，10～14天•应用支气管舒张剂基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD. Updated2013..AECOPD专家共识解读32GOLD2013急性加重治疗时选用雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD. Updated20113.2.雾化吸入糖皮质激素（ICS）可替代口服糖皮质激素AECOPD专家共识解读雾化吸入布地奈德可作为全身激素的替代治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).

中华哮喘杂志（电子版）,

2013,

7(1):1-13.AECOPD专家共识解读糖皮质激素单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗•吸入用布地奈德混悬液(Budesonide SuspensionforInhalation):•单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓 解气流受限，需联合应用短效支气管扩 张剂吸入•治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与 全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。AECOPD专家共识解读五、AECOPD部分药物治疗抗菌药物治疗AECOPD专家共识解读1.AECOPD抗菌药物应用

Fluß[L/sec]

10 8 6 42Volumen-212345[L]-4病毒所致的呼吸道感染AECOPD肺炎AECOPD病原体可为病毒或细菌，抗菌药物在AECOPD应用仍存在争议。因病毒感染所致AECOPD对抗菌治疗无效抗菌药物治疗的益处BoersmaWG.AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD:thegood,thebadandtheuglyEurRespirJ2012,40:1–3AECOPD专家共识解读Anthonisen定义①气促加重②痰量增加③痰变脓性

Ⅰ型：①呼吸困难加重；②咯痰量增加；以及③新出现脓痰和痰的脓性增加Ⅱ型：包括以上任2种状况Ⅲ型：包括以上任1种状况，且合并有至少1项下列额外异常近5天内咽痛、流涕；无法解释的发烧；喘息加重；咳嗽加重；与基线相比，呼吸率或心率增加20％或以上AECOPD专家共识解读I

类患者

同时具有三个标准

推荐使用抗生素II类患者

具有两项标准

有脓性痰－推荐使用抗生素

无脓性痰－不推荐使用抗生素III类患者

仅具有一项标准

不推荐使用抗生素2.AECOPD抗菌药物原则标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:5～10天。GOLDUpdate2013AECOPD专家共识解读A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。AECOPD分组--2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史。经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。③病情严重（FEV1<30%）。应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24AECOPD专家共识解读3.感染性AECOPD抗菌药物方案•A.无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林－克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。•B.有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的β-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。•C.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物3日后，可转换为口服治疗。AECOPD专家共识解读2011年ERS/ESCMID指南建议致病菌推荐药物非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸或者左氧氟沙星/莫西沙星铜绿假单胞菌 感染口服：环丙沙星/左氧氟沙星（750mg/d或500mg/bid）静脉：环丙沙星或抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类WoodheadM.etal.ClinMicr