脊柱结核的诊断与治疗护理常规课件

张宏主任2021.03

脊柱结核的诊断与治疗西安唐城医院骨一科脊柱结核概论4概论病灶形成与开展1235临床表现影像学和实验室检查鉴别诊断治疗与护理骨与关节结核概论1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.病灶形成和开展情况椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发一椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重局部2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。病灶形成和开展情况骨关节结核是一种继发病，95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病其中脊柱结核的发病率最高，年龄以10岁以下最多，其次11—30岁，30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有一处，10%两处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。脊椎结核分型Content03边缘型中心型边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前前方，病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩得多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根椎体按始发部位分中心型及边缘型脓肿的形成和开展椎体病灶产生的脓液先聚集在椎体前方、后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿，继续增加那么病椎及邻近椎体骨膜被掀起形成广泛性椎旁脓肿；突破骨膜沿筋膜间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达1000ml以上。如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大肌脓肿腰三角脓肿、髂窝脓肿、大腿外侧脓肿骶前脓肿。巨大脓肿致压迫病症；向外溃破成窦道，向体内器官穿破成内漏；由于骨膜广泛剥离椎体血运严重受损抗感染及修复力降低甚至椎体大块坏死。1ab23脓肿的形成和开展腰大肌冷脓肿脊柱畸形的形成和开展严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎管前方椎体前方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。截瘫的发生和开展脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约10%发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌功能障碍或神经根病症结核物质直接压迫脊髓增生的纤维组织压迫脊髓骨嵴压迫脊髓脊髓结核脊髓血管栓塞临床表现起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身病症仅局部轻微病症或无自觉病症；有局部患者有结核中毒病症。小儿有夜啼、不爱活动等。2.疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息那么轻劳累那么重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折那么疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛临床表现3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。4、活动受限。6、冷脓肿形成。7、瘫痪，程度不一4、后突畸形多见于少年儿童的胸椎结核，多个椎体破坏形成后突畸形，可伴有侧弯。

5、冷性脓肿

为病椎周围软组织中的干酪性脓肿颈椎结核----咽后壁脓肿：表现为咽后壁软组织影增宽，呈弧形前突；胸椎结核----椎旁脓肿：表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；腰椎结核----腰大肌脓肿：表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。冷性脓肿时间较久的可有不规那么钙化C4椎体结核正常颈椎X线T7、8椎体结核L2、3椎体结核6、死骨较少见，表现为砂粒状死骨L3、4椎体结核影像学表现一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：1、生理弧度改变〔成角畸形〕；2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；3、椎间隙变窄或消失〔椎体结合的X线特征之一〕，但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；4.椎体破坏、压缩、楔变－中央型5.椎间隙变窄－边缘型6.椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称影像学表现椎体结核引起的椎体前缘骨破坏脊柱结核伴椎旁脓肿骨质破坏：

主要引起松质骨的破坏，由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。L2、3椎体结核脊柱结核的X线分类椎体型椎体椎间混合型边缘型影像学表现CT及MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRI以了解脊髓受压或变性情况。L3、4椎体结核、椎间隙消失影像学表现椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压实验室检查有轻度贫血白细胞计数可正常血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养结核杆菌培养一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养，阳性率约为50%左右，具有定性诊断价值。但培养时间长，阳性率不高。结核菌素试验〔PPD试验〕，阳性反响是一种结核特异性变态反响，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反响仅表示有结核感染，并不一定患病，假设试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染时机越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。鉴别诊断化脓性脊椎炎起病急骤全身中毒病症明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生长脊柱肿瘤强直性脊柱炎疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。病症多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎开展，X线有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影。脊柱结核主要和下面疾病鉴别全身治疗局部治疗支持治疗患者要有足够的休息和睡眠。改善营养状况也很重要。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理，预防褥疮，并防止肺部感染和泌尿系感染。局部制动石膏背心及支具图抗结核化疗抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原那么是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取抗痨药物诊断性治疗。微创治疗：微创疗法经过单纯药物治疗：临床病症不缓解并且椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上述条件的患者都可以接受微创治疗。微创治疗观点认为脊柱结核与脊柱肿瘤不同，脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶去除。病灶内和流注脓肿内可以放置各种引流物。除增加口服药物剂量外，利用微创的方法，可以提高病灶内的药物浓度，并且没有明显的毒副作用。不融合，也可以实施内固定治疗，单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法。微创治疗：疾病预后并发症脊柱结核并发截瘫最常见的并发症。〔一〕脊柱结核截瘫前的前兆：1.感觉障碍:如患者诉说有从后背向前胸或是腹部的束带样紧缩感，或是有蚁爬、麻木、冷人刺激异常的感觉。2.运动障碍:自觉行走笨拙，挪脚步时不听使唤，双下肢发僵，发硬、颤抖、或发软无力、易于跌倒等。并发症3.括约肌功能障碍:主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为无力、失禁等4.植物神经功能紊乱:如表现为病变椎体下的皮肤枯燥、无汗、皮肤温度低，用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷清楚的感觉。护理目标病人呼吸功能正常病变部位功能逐渐恢复疼痛消除或是缓解营养得到改善，维持体重至正常范围病人未发生抗结核药物中毒病症，出现不良反响能得到及时发现和处理。一般护理1、要完全配合医生，坚持规那么全程使用抗结核药1～2个月后，病人往往病症消失或减轻，此时如自行停药，那么将造成复治、难治，甚至导致长期慢性排菌而丧失了痊愈的时机。2、要定期复查，尤其是痰结核菌检查，因为痰菌的多少、有无，直接关系到病情的转归，而其它检查能反映病人的身体状况，从而使医生及时了解病情变化，改进治疗措施，有利于病人康复。3、服药期间，注意休息，增添含蛋白质高的食物，增强自身体质。4、个别病人在服用抗结核药物后，可能出现一些副作用，如食欲减退、头晕耳鸣、关节疼痛、皮肤搔痒或其它不良反响时，一旦出现要及时就诊。5、要安排好生活起居，早睡早起，不从事重体力劳动，防止过度疲劳，加强营养，多吃新鲜的鱼、肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等，忌吸烟、酗酒、辛辣食品。6、要树立战胜疾病的信心，消除焦虑、忧郁、孤独的心理，进行必要的文娱和消遣活动来分散以疾病的注意力，以消除不良心理3.加强营养，给予营养指导合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。注意饮食多样化及色、香、味、形等，以增加食欲。贫血病人补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。

4.抗结核药物的护理a.按医嘱给予联合抗结核药物治疗，如肌注链霉素0.75g每天一次，口服异烟肼、利福平、乙安丁醇等药物。b.向病人及家属宣教时，强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿