临时滤器植入选择方案及陷阱-积水潭田轩

临时滤器植入选择

方案及陷阱北京积水潭医院血管外科

田轩概述

深静脉血栓（DVT）指在深静脉系统内发生的病理性栓塞或栓子形成。一旦发生血栓脱落，则有引发肺动脉栓塞（PulmonaryArteryEmbolism）的危险。90%的肺栓塞缘于下肢DVT患者血栓脱落。

拦截效果（贝朗）下腔静脉滤器有用吗？过去十年间美国大型诊所尸检证实：手术病例发生致死性肺栓塞的概率为6%

JAMA2014创伤病人：8组对照研究证据一致显示放置下腔静脉滤器可减少肺栓塞和致死性肺栓塞的发生率JAMA2014Meta分析结果不可想象没有滤器的结果！未置放滤器的官司病例:女49岁，2011年4月5日商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，4月5日于我院行髌骨切开固定术。术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞（家属拒绝尸检）悔！为何遭到反对？永久滤器并发症MGH3%2-13%滤器的地位：很重要、永久使用者有些尴尬众多官司引起FDA的警示：2010.8.9建议置入滤器的医生以及负责这些患者继续治疗的医护人员，一旦PE保护不再需要时及时取出滤器！众多Guideline共识：关于滤器你的决定基于你所使用的滤器类型如果PE风险是暂时的(创伤，外科手术）,你应该用临时性的、可选择性的腔静脉滤器腔静脉滤器置入的并发症发生率很低<1%，用使用临时性滤器可避免后来的DVT风险。(PREPIC)不推荐作为常规使用（ACCP)病例一、成功的选择男29岁，髋臼骨折术前发现DVT,置入滤器后行骨科手术，术后下腔静脉阻塞。阻塞原因：拦截成功滤器置入期：35天病例二、不恰当的选择男25岁，右侧股骨干骨折，术前右侧股静脉DVT置入可回收滤器后手术，术后两周右髂静脉及下腔静脉血栓，r-TPA80mg溶栓PE的预防—滤器贝朗cook强生建立通路1、推荐预先穿刺留置短鞘，降低穿刺不成功导致的滤器浪费，且长导丝通过上、下腔静脉时起到稳定效果；2、颈内静脉穿刺（颈前三角）。置换交换导丝及导管注意：1、交换长导丝通过上腔静脉、右心房、进入下腔静脉，注意导丝进入心脏时患者可能有不适感，心电图显示心律失常；2、观察导丝形态，避免进入静脉属支或穿出血管；3、进入长导管时注意有无阻力及导丝有无形态改变。腔静脉造影造影需观察：1、双侧肾静脉位置及双髂静脉汇合位置；2、测量下腔静脉宽度，是否过宽或过窄，长度是否可放置选择的滤器；3、下腔静脉有无畸形、血栓，有无形态改变。滤器的释放1、再次确认滤器释放位置是否合理；2、滤器进入输送鞘，滤器到达释放位置后回撤长鞘管释放滤器（注意：进入时有无阻力，释放过程避免滤器反复频繁移位；3、长鞘管出颈部伤口后抽出滤器支撑钢丝。滤器的固定1、于滤器支撑杆尾端进入锚锁（橄榄体）；2、于颈部伤口分离皮瓣（囊袋）；3、调整滤器释放位置，推进锚锁于伤口内并锁死，剪断多余支撑杆，放置锚锁于伤口内并缝合伤口。TempofilterII100%取出特征导入系统 12-F鞘材料 Phynox合金入路 右侧颈内静脉植入期 最长12周下腔静脉的直径18-28mm独特留置导管及皮下锚锁装置取出非常简单而不需要额外的花费目前市场上唯一真正的临时性滤器（必须取出）临时滤器管理复杂但病人获益巨大1、拦截大块血栓后处理2、滤器植入后管理3、滤器植入多久-终止滤器治疗时机？4、滤器取出时拦截血栓处理5、滤器取出后进一步治疗1、血管畸形：陷阱一：左侧下腔静脉伴血栓陷阱二：双下腔静脉

陷阱三：左髂静脉汇合部位过高右肾静脉左髂静脉左肾盂2、下腔静脉血栓阻塞苏女士26岁产后急性左下肢DVT，置入tempofilterⅡ滤器后出院，无抗凝措施。8周后再次住院拟行滤器取出，造影发现下腔静脉阻塞。足量抗凝很重要阻塞原因：滤器置入后管理欠妥当抗凝治疗不到位。处理：下腔静脉置管溶栓8天（尿激酶75万U/每日）后下腔静脉通畅，滤器拔除。导管溶栓效果佳再来一个！3、下腔静脉残留血栓处理措施3个月复查情况机化之血栓不能确定血栓机化，提高滤器主体继续使用

滤器主体血栓较小血栓可随滤器取出4、滤器变形变形原因：1、滤器主体随呼吸向上移脚肢进入静脉分支？可能出现“疲劳骨折”2、拦截血栓后血流冲击？3、剧烈运动？处理：置入期严密监控，出现严重变形立即终止。如PE风险不能排除，向上提高1-2CM使滤器形态恢复重新固定。5、移位（严重移位2.5%）置入后监测1、限制躯体剧烈活动5~7天2、术后当天及每周拍片监测滤器移位情况6、固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出原因：囊袋过小？置入25天置入时间不详Dissectionofthespacebelowtheplatysmamuscle)Pocketfortheolive合理的位置7、临时滤器的相对禁忌症（单中心经验）1、预期病人短期（3个月）不能摆脱高凝或PE风险2、各种原因导致的右侧颈内静脉穿刺受限3、患有严重心律失常4、超高龄患者或诱发心梗可能性较大者5、右侧颈内静脉狭窄或胸出口狭窄8、临时滤器取出指征或终止条件1、血栓抗凝治疗已逾2-3周2、动态监测D-二聚体大幅降低或基本恢复正常3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未见拦截大于1cm之血栓5、肢体DVT发生机会已减少6、监控发现滤器主体严重移位（肾静脉以上）9、滤器取出后治疗标准化抗凝治疗至DVT发生概率等同正常人我院标准：华法林治疗维持INR1.8～2.5至半年左右，或病人能正常生活、工作。（WELL评分<3）小结1、对于明确的下肢深静脉血栓，在围手术期存在抗凝禁忌时，建议放置腔静脉滤器。关键在于滤器的