医疗护理医学培训 危重患者病情观察和护理课件

危重患者病情

观察和护理急诊张建华目录一、危重症患者病情观察意识瞳孔T/P/R/BP出入量皮肤色泽/皮温CVP二、危重症患者护理一般护理药物护理一、危重症患者病情观察（一）意识1.意识判断（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦胧（5）昏睡（6）昏迷：轻度、中度、重度昏迷一、危重症患者病情观察（一）意识2.格拉斯哥昏迷分级评分目前昏迷多采用格拉斯哥分级评分法，主要由睁眼反射、语言反射及运动反射组成，正常15分，最差3分。13-15分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。评分越低，说明病情越重，预后越差。小于或等于8分者为重症。一、危重症患者病情观察（一）意识2.格拉斯哥昏迷分级评分睁眼反应记分答应反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1一、危重症患者病情观察（二）瞳孔1.正常瞳孔：

位置居中，圆形，边缘整齐，室内自然光线下直径2-5mm（平均3mm），两侧等大、等圆，对光反应灵敏。2.临床意义：当瞳孔直径超过2-5mm范围之外，形状不规则，对光反应迟钝或消失，均为异常。一侧瞳孔散大，光反应障碍，是颅内出血诊断依据；当双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷中毒等中毒和脑桥出血等；双侧瞳孔散大固定是脑疝晚期，脑干功能衰竭的体征，为濒死状态的表现。一、危重症患者病情观察（三）T/P/R/BP（以复习为主）1.T（1）常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热（2）测量体温的注意事项（提问）2.P（1）常见脉搏异常的类型（提问）（2）测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法一、危重症患者病情观察（三）T/P/R/BP3.R（1）常见的特殊呼吸类型毕奥呼吸、间停呼吸（提问定义）（2）常见的呼吸困难分类呼气性、吸气性、混合性呼吸困难4.BP（1）（2）

一、危重症患者病情观察（四）出入量1.入量：液量（甘露醇是否算液量？）、饮水量、食物含水量(常见食物含水量表)2.出量：尿量、引流量、呕吐量、大便含水量一、危重症患者病情观察（五）皮肤色泽/皮温1.皮肤色泽唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。2.皮温肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。一、危重症患者病情观察（六）CVP1.临床意义：

CVP正常值为0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）时，则表示右心功能不良，心脏负荷过重。但当患者出现左心功能不全时，CVP也就失去了参考价值。一、危重症患者病情观察（六）CVP1.临床意义：

CVP正常值为0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）时，则表示右心功能不良，心脏负荷过重。但当患者出现左心功能不全时，CVP也就失去了参考价值。一、危重症患者病情观察（六）CVP2.CVP与BP、尿量的关系与病情分析CVPBP尿量临床提示血容量不足或血管扩张回心血量不足，周围血管收缩血容量相对过多，心肌收缩无力或输液量过多右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾功能不全正常右心功能不全，血管收缩，心输出量降低血容量过多，组织间液回流量大二、危重症患者护理（一）一般护理1.休息，体位，吸氧2.心理护理3.皮肤护理4.口腔护理二、危重症患者护理（二）药物护理1.抗心功能不全药物（1）西地兰（速效强心苷）1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑3）药动：静推时5－15min起效，1－2h达最大效应4）用法：0.9％NS20ml，西地兰0.2－0.4mgiv，极量＜1.2mg/d二、危重症患者护理（二）药物护理1.抗心功能不全药物（2）洋地黄中毒：1）临床表现：a.心外：1.胃肠道反应2.神经系统3.其它b.心内：1.突发心衰加重2.心律失常3.其它2）处理：a.即刻停用药物b.停用利尿及排钾药物c..营养心肌d.抗心律失常等对症处理二、危重症患者护理（二）药物护理2.抗心律失常药物（1）利多卡因

1）Ib类抗心律失常药物2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑4）用法：首次1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，10-15分钟可重复给药50-75mg，继而1-3mg/kg,微量泵静脉维持，总极量3mg/kg5）注意：房室传导阻滞慎用二、危重症患者护理（二）药物护理2.抗心律失常药物（1）利多卡因

1）Ib类抗心律失常药物2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑4）用法：首次1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，10-15分钟可重复给药50-75mg，继而1-3mg/kg,微量泵静脉维持，总极量3mg/kg5）注意：房室传导阻滞慎用二、危重症患者护理（二）药物护理2.抗心律失常药物（2）胺碘酮

1）Ⅲ类抗心律失常药物2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉3）属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮5）用法：室颤时初剂量为300mg，室性心动过速时初剂量为150mg静推，然后改为1mg/min静脉维持6小时，再减为0.5mg/min静脉维持18小时，最高剂量一般不超过2g6）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）二、危重症患者护理（二）药物护理2.抗心律失常药物（2）胺碘酮

1）Ⅲ类抗心律失常药物2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉3）属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮5）用法：室颤时初剂量为300mg，室性心动过速时初剂量为150mg静推，然后改为1mg/min静脉维持6小时，再减为0.5mg/min静脉维持18小时，最高剂量一般不超过2g6）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）二、危重症患者护理（二）药物护理2.抗心律失常药物（3）心律平

1）I类抗心律失常药物2）降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期3）用于：室上性、室性心律失常及预激综合征4）用法：口服：150mgtid维持量150mgqd注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD用量1－5mg/min5）注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用二、危重症患者护理（二）药物护理3.抗心绞痛药物（1）硝酸甘油1）硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，2）降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。3）用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全4）用法：舌下含服：0.5-1mg10分钟后可重复静脉：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min5）注意事项：a.防止低血压b.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持二、危重症患者护理（二）药物护理3.抗心绞痛药物（2）单硝酸异山梨酯

1)区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血压影响平和，较安全2)用法：静脉：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min3)注意事项：a.防止低血压b.防止受体疲劳二、危重症患者护理（二）药物护理4.降压类药物（1）硝普钠

1）强效、速效降压药2）用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰3）用法：静脉：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min4）注意事项：a.避光使用b.防止低血压，心衰时用量要小c.防止硫氰化物中毒，连续使用＜72h二、危重症患者护理（二）药物护理5.抗休克活性药物（1）多巴胺

1）激动B受体及α受体（次要），兴奋多巴胺受体，2）扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉3）用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰4）用法：静脉：20－40mgiv150mg＋0.9％NS35ml泵入1－20mg/kg.min二、危重症患者护理（二）药物护理5.抗休克活性药物（2）阿拉明（间羟胺）激动α受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50－100mg并入。（3）肾上腺素1）激动肾上腺素能α、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激2）用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血3）用法：静脉：1－10mgiv二、危重症患者护理（二）药物护理5.抗休克活性药物（4）异丙肾

1）激动B受体，兴奋心脏2）抗休克、心脏骤停、提高心率3）用法：1mg＋5%GS500mlV（5）去甲肾上腺素1）激动肾上腺素能α受体，收缩血管，从而提升血压2）用于：抢救休克、局部（消化道）止血3）用法：静脉：1mg＋5%GS250mlVD局部：0.9％NS100ml＋8mg胃内注入备用工具&资料二、危重症患者护理（二）药物护理5.抗休克活性药物（2）阿拉明（间羟胺）激动α受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50－100mg并入。（3）肾上腺素1）激动肾上腺素能α、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激2）用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血3）用法：静脉：1－10mgiv二、危重症患者护理（二）药物护理4.降压类药物（1）硝普钠

1）强效、速效降压药2）用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰3）用法：静脉：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min4）注意事项：a.避光使用b.防止低血压，心衰时用量要小c.防止硫氰化物中毒，连续使用＜72h一、危重症患者病情观察（一）意识1.意识判断（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦胧（5）昏睡（6）昏迷：轻度、中度、重度昏迷一、危重症患者病情观察（一）意识2.格拉斯哥昏迷分级评分睁眼反应记分答应反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1一、危重症患者病情观察（三）T/P/R/BP（以复习为主）1.T（