门诊病历质量控制制度

门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。第三条定义和解释门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。第二章门诊病历书写要求第四条基本要求门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。第五条病历书写规范门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。第六条书写纪录贯彻原则门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历

患者信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：70岁

就诊日期：2022年01月01日

就诊科室：内科

主诉

患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。

现病史

患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。

既往史

高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。

冠心病史5年，植入冠状动脉支架，口服阿司匹林。

体格检查

体温：38.5℃

血压：140/90mmHg

心率：90次/分

心肺听诊：心率不齐，有干湿啰音，叩诊呈浊音。

诊断

冠心病稳定期

急性支气管炎

治疗方案

1.予以抗生素治疗支气管感染。

2.加强冠心病治疗，调整用药方案。

3.予以对症支持治疗，如退热药物、祛痰药等。

随访计划

1.患者每周复诊一次，紧密察看病情变动。

2.依据病情变动调整治疗方案。

注意事项

1.重点关注患者的体温变动，及时记录和评估。

2.定期监测患者的血压、心率等生命体征。

3.患者在用药过程中显现不良反应，应及时通知医生。

医生签名

XXXXXXXX第三章门诊病历审核和质控第八条病历审核责任门诊医生应在书写病历后，将病历提交给科室负责人或病案室进行审核。科室负责人或病案室应对病历进行审核，核实门诊医生所记录的诊疗过程和诊断结果的准确性和合规性。第九条病历质量评估医院应建立门诊病历质量评估制度，定期对门诊病历进行抽查和评估。评估结果应及时反馈给门诊医生，进行病历质量改进和提高工作的引导。第十条病历质量不合格处理对于存在病历质量问题的门诊医生，医院应及时进行整改和培训，帮忙其提高病历质量。对于严重违反病历质量管理的门诊医生，医院应依法予以相应的纪律处分，并记录在医务人员档案中。第四章附则第十一条本制度的解释、修订和生效本制度由医院订立，并由医院领导审议和批准，责任人负责解释。本制度的修订和生效需经医院相关部门批准并在全院范围内公布执行，不得单独部门自行修订和生效。第十二条本制度的执行全部医务人员应严格遵守本制度的规定，认真履行病历书写和质控的责任。对于违反本制度的行为，医院将依据情节轻重予以相应的纪律处分，并追究相关人员的法律责任。第十三条本制度的备案与查询本制度备案编号为：XXXXXXXXXX。全部人员可以通过医院网站或相关系统查询本制度的相关信息和解释。第十四条附加说明本制度的具体实施细则及培训计划将另行订立和发布。以上规章制度适用于医院门诊科