慢性肾功能不全患者的护理查房描述

一例慢性肾功能不全患者的护理查房时间：3月地点：内五科学习室参与人员：内五科全体护士查房者：王玉圆主查人：38床李直兰（一）病例简介

患者，女，61岁，反复乏力、气促、恶心2年余，再发伴浮肿半月于3月10号十时五十二分步行入院。（二）现病史患者自诉于2年前因“左侧腰部带状疱疹”于当地诊所用“阿昔洛韦”抗病毒治疗，约一周时间后出现气促，不能平卧，稍活动即加重，休息可稍微减轻，伴恶心，无呕吐，并有乏力，饮食差，无咳嗽咳痰，无胸痛，无畏寒发热，遂于8月3日至8月15日第一次住本院本科，诊断“1慢性梗阻性肾病，慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2.高血压病3.级（极高危组）4.带状疱疹5.甲状腺功能亢进，给以降压扩血管护肾肠道排毒纠酸降钾抗甲亢输血等对症支持治疗，病情好转出院。（二）现病史出院后坚持服药治疗，效果欠佳，遂于11月6日因全身皮疹浮肿第二次住本科，诊断为“1.慢性梗阻性肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2.尿路感染3.全身皮疹查因：药疹也许性大。4.甲状腺功能亢进5.药物有关性甲低”予降压抗过敏及对症支持治疗，病情好转出院。出院后反复出现气促乏力，10月6日至10月12日因“反复乏力气促恶心1年余再发5天”第三次住我科，诊断为：1慢性梗阻性肾病慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2尿路感染3.甲状腺功能亢进，予降压扩血管护肾肠道排毒纠酸补血输血抗甲亢等对症支持治疗后好转出院。（二）现病史出院后坚持服用“非洛地平、包醛氧淀粉”治疗，未规范监测血常规、肾功能电解质，间有乏力恶心气促，间断于当地医院输液治疗，半月前开始无明显诱因出现双下肢浮肿，晨起加重，活动后稍减轻，伴明显活动后气促、胸闷，全身乏力，无胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿，夜间高枕卧位，夜尿2次/晚，未予重视，近半月气促双下肢浮肿有加重趋势，为求系统治疗，遂再次求诊于我院，门诊以“梗阻性肾病慢性肾功能不全”收住我科，患者本次自起病以来，精神、饮食一般，睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。（三）既往史既往有高血压史7年余，一直口服北京降压灵降压，近2年改用非洛地平控制血压，未规范监测血压变化，血压控制不详，有肾结石并手术史，详细均不详。有左侧腰部带状疱疹史，有甲状腺功能抗进及继发性甲减史，目前未行药物治疗，有两次输同型浓缩红细胞2U史。（四）体格检查体温：36.3℃

脉率：92次/min

呼吸：20次/min

血压：150/64mmHg（五）辅助检查11月7日本院门诊：尿液培养提醒：铜绿假单胞菌。心脏彩超示：1.各房室大小正常；2.积极脉弹性减退；3.二、三尖瓣、肺动脉瓣、积极脉瓣轻度返流；4.左室舒张功能减退、收缩功能测值正常范围。（六）入院诊断1.双肾结石慢性梗阻性肾病慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2.尿路感染3.甲状腺功能亢进（七）慢性肾功能不全概念是发生在多种慢性肾脏疾病的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为重要变现的一组临床综合征。（八）慢性肾功能不全的临床体现1.水、电解质和酸碱平衡紊乱2.各系统症状和呼吸系统体现（1）心血管系统和呼吸系统体现：高血压和左心室大；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化；呼吸系统症状（尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等（2）血液系统体现：贫血；出血倾向；白细胞异常；（3）神经、肌肉系统体现：中枢和外周神经病变（4）胃肠道体现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血。（八）慢性肾功能不全的临床体现（5）皮肤体现：皮肤瘙痒，面色深而萎黄（6）肾性股营养不良（肾性骨病）：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症（7）内分泌失调（8）感染（9）代谢失调（九）针对上述问题提出对应的护理诊断和护理措施1.气体互换受损：与胸腔积液、左心衰致气促有关保持呼吸道畅通，增进痰液排出，指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰，1-2小时准时予以翻身，观测并记录痰液的颜色、性质和量的变化。2．心输出量减少：与急性左心衰有关以休息为主，应绝对卧床休息，防止劳累，协助平常生活护理，根据心功能状况指导活动，防止长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者应保持平和心态，防止情绪紧张诱发心衰，遵医嘱使用抗心衰药。3.潜在并发症：心律失常；心脏骤停应卧床休息，发急性左心衰时，应绝对卧床休息，防止过度劳累。4.感染：与尿毒症肺炎、胸膜炎有关做好皮肤及口腔护理，指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染，防止感冒受凉。5．水、电解质酸碱平衡失调严密监测病人的生命体征、意识状态；精确记录24h尿量，每日定期测量体重；观测有无液体量过多的体现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒体现；有无感染的征象6.体液过多：与胸腔积液、水肿有关使病人理解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24H尿量，指导患者常常测体重。7.营养失调：低于机体需要量予以优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食，保证足够热量的供应。尽量少摄入植物蛋白，以减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵御力，缓和尿毒症症状和延缓病情发展等。8.活动无耐力：与营养局限性有关指导患者合理饮食，加强营养，定期检测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标，遵医嘱用药，纠正贫血。协助生活护理，防止患者跌倒坠床，提供安静、舒适的环境，增进睡眠。9.焦急、恐惊护理人员应以热情、关切的态度去靠近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家眷建立有效的沟通，鼓励家眷理解并接受病人的变化，简介本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能对的看待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。10.有受伤的危险：与乏力、头晕有关要病人家眷24h留陪护，加强巡视，反复与病人及家眷讲解防跌倒、坠床的知识，服用降压药、利尿剂等特殊药，要跟病人强调卧床休息的重要性，防止体位性低血压，防止头晕、乏力引起摔伤，多进行疾病有关知识、用药知识及安全知识的宣传教育。11.皮肤完整性受损：与长期卧床有关准时予以涂百多邦，生长因子外喷，每1-2小时翻身，防止局部再受压，防止摩擦力和剪切力，保持皮肤和床单位清洁干燥，防止潮湿。12知识缺乏：缺乏疾病有关知识要循序渐进宣传教育有关保健知识及疾病有关知识，鼓励同病室病人进行有效沟通。（十）健康指导1.指导患者卧床休息，精确记录每日的尿量、血压、体重，定期复查肾功能、血电解质。2.严格遵医嘱用药，防止使用肾毒性药物，不可私自用药、停药、改剂