急性胸痛急救处理

急性胸痛患者的急救护理

急诊科张建威急诊常见的高危、低危胸痛胸痛的特征心梗患者的评估、症状及处理流程主动脉夹层的分型及处理肺栓塞的诊断及处理内容急诊常见的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸低危胸痛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁急性胸痛诊断思路

病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度有助于胸痛的诊断

和鉴别诊断疼痛的部位与放射部位疼痛的性质疼痛的时间及诱发因素、缓解方式疼痛的伴随症状既往史

胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛胸痛的性质

心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛的伴随症状胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位心源性胸痛的急诊评价方法

病史、查体

12导ECG(动态观察)---30%心肌缺血ST抬高血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)核素检查若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛心绞痛

疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上、中段疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变心肌酶学无改变急性心肌梗死

胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变硝酸甘油的注意事项用药期间严密监测生命体征和心电图变化舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂静脉滴注一般从5-10ug/min开始，每5-10分钟增加10ug/min（直到心绞痛缓解或出现明显的副作用，收缩压﹤90mmhg或下降幅度比原始血压超过30﹪）严重心动过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死患者禁用早期急性心梗的初始评估患者到达急诊的10分钟内完成：监测生命体征和氧饱和度建立静脉通路病史询问和体检采集血标本完成溶栓治疗清单做好PCI治疗和溶栓的准备急性心梗心电图特征异常宽而深的Q波ST段弓背向上，明显抬高T波倒置心电图心梗部位辨别前间壁：V1-V3出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置前壁：V3-V5出现典型的病理性Q波，ST段抬高和T波倒置前侧壁：V5、V6、aVL和Ⅰ导联出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置下壁：Ⅱ、Ⅲ和aVF出现上述改变心梗患者高危度的评估发作时ST段抬高﹥1mm胸痛﹥

20分钟CK-MB及TnT明显升高急性心梗的4D流程患者进入急诊大门快速做出诊断快速做出使用溶栓剂决定快速取到溶栓剂急性心梗的并发症心律失常心力衰竭心源性休克室间隔穿孔乳头肌断裂急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克心肌再灌注的目标30分钟内给予溶栓治疗90分钟内行PCI心梗患者的安全转运转运前：向患者及家属做好解释，签字知情同意医务人员陪同，携带治疗用物（急救设备、监护设备、除颤仪、药物等）通知相应科室和转运电梯记录转运前生命体征心梗患者的安全转运转运中：保持静脉通畅途中避免颠簸密切观察生命体征，尤其心电图的变化病情变化是迅速抢救心梗患者的安全转运转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等

主动脉夹层

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射X线见上纵隔或主动脉影增宽UCG、CT、MRI明确诊断主动脉造影诊断的准确率９５％主动脉夹层分型：Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型：局限于升主动脉Ⅲ型：起源于胸部降主动脉ⅢA型：未累及腹主动脉ⅢB型：累及腹主动脉主动脉夹层主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25％死于24h之内主动脉夹层的处理

镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠控制心率：β受体阻滞剂介入与外科治疗：主动脉近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手术DebakeyⅢ型：介入肺栓塞

主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。

D二聚体初步筛选,D-dimer

＜500μɡ

/L可排除PE

ECGSⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST-T改变血气分析

X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊肺栓塞心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重

SⅠQⅢTⅢ肺栓塞的处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护抗休克、纠正急性右心衰以抗凝为主：静脉肝素（）口服抗凝（INR2.0－3.0）

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