急性心力衰竭的诊断和治疗

急性心力衰竭的诊断和治疗起病急骤常危及生命需要紧急处理常见病多发病

急性心力衰竭2016年5月21日～24日意大利佛罗伦萨欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）

2016年ESC心衰指南发表指南工作组主席、波兰PiotrPonikowski教授

定义分类诊断治疗亮点

目录

心衰是什么？心衰是一种临床综合征

心脏结构和/或功能异常

心输出量减少和/心内压增高

呼吸困难踝部水肿疲乏

颈静脉压升高肺部啰音外周水肿

急性心衰是什么？

心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化

需要紧急评估和治疗

威胁生命的临床情况

通常导致住院

首次发生

慢性心衰失代偿

激发的因素有哪些？

急性冠脉综合征

心律失常血压过度升高感染不依从盐/水摄入或药物的医嘱

有毒物质

药物慢阻肺加重

肺栓塞手术和围术期并发症

交感神经活性增强

代谢/激素紊乱

脑血管损害

急性机械原因

应该如何分类？

收缩压保留的收缩压升高的

低收缩压的

C急性冠脉综合征

H高血压急症A心律失常M急性机械性原因

P肺栓塞CHAMP

温＋湿（灌注良好和充血）冷＋湿（低灌注和充血）

冷＋干（低灌注无充血）

温＋干（灌注良好无充血）

灌注充血

肺充血端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难

外周(双侧)水肿

颈静脉扩张

充血性肝大

肠充血，腹水

肝颈静脉回流征

灌注充血

充血（十）

四肢湿冷

尿少

神志模糊

头晕

脉压小

低灌注（+）根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况

温—干

温—湿冷—干

冷—湿充血（+）充血（-）低灌注（-）低灌注（+）根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况Ⅰ级没有心衰的临床征象

Ⅱ级肺底啰音奔马律Ⅲ级急性肺水肿Ⅳ级心源性休克KillipKimball

诊断依据有哪些？

病史症状

体征

心电图X线胸片

实验室评估

超声心动图

既往心血管病史潜在的心脏和非心脏诱因

病史

端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难

肺部啰音（双侧）

外周水肿（双侧）

症状与体征

颈静脉扩张外周水肿（双侧）

充血性肝肿大

肝颈静脉回流征

腹水

肠道充血的症状

症状与体征

四肢湿冷

尿少神志模糊

头晕

脉压窄

症状与体征

低血压

少尿

心动过缓/过速异常用力呼吸

脉氧饱和度＜90%

症状与体征

肺静脉充血胸腔积液间质或肺泡水肿

心脏增大

X线胸片

基础心脏病潜在的诱因

心电图

血流动力学不稳定危及生命的结构性或功能性心脏异常

超声心动图

首发者心脏功能不明者

超声心动图

所有急性呼吸困难和疑似急性心衰BNP＜100pg/mLNT-proBNP＜300pg/mL

利钠肽心力衰竭急性冠脉综合征肺栓塞心肌炎左室肥厚肥厚性或限制性心肌病瓣膜性心脏病

利钠肽升高的心脏原因

先天性心脏病房性和室性快速型心律失常心脏挫伤心脏复律、ICD电击累及心脏的外科手术肺动脉高压

利钠肽升高的心脏原因

高龄缺血性卒中珠网膜下腔出血肾功能不全肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）副肿瘤综合征

利钠肽升高的非心脏原因慢性阻塞性肺疾病严重感染（包括肺炎和败血症）重度烧伤贫血严重代谢和激素异常（如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）

利钠肽升高的非心脏原因心肌肌钙蛋白肝、肾功能血电解质血糖血常规甲状腺刺激激素（TSH）D-二聚体

其它实验室检查急性肺水肿慢阻肺心源性休克

血气分析低氧血症SPO2＜80mmHgⅠ型呼衰SPO2＜60mmHg高碳酸血症SPCO2＞45mmHg

Ⅱ型呼衰SPCO2＞50mmHg酸中毒PH＜7.35血乳酸增高＞2mmol/L

血气分析

怎样进行治疗？

早期诊断及时检查并行治疗

原则脉氧血压呼吸心电尿量

监测不应常规给氧鼻导管吸氧无创正压通气气管插管

氧疗导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因CHAMPCACSH高血压急症A心律失常M急性机械性原因P肺栓塞

诱因/病因的处理急性心力衰竭患者的初始管理早期干湿温冷温＋湿冷＋湿冷＋干温＋干

基于充血/灌注情况的处理

急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程泮利尿剂呋塞米20-40mg静脉注射长期口服者至少等同剂量间歇推注或连续输注联合用药

利尿剂收缩压＞90mmHg考虑使用高血压性初始治疗

血管扩张剂

充盈压足够低血压和/或有低血压体征/症状β阻滞剂引起的低血压、低灌注

左西孟旦或PDEⅢ抑制剂无症状性低血压或低灌注

不推荐使用

正性肌力药

预防血栓栓塞

用肝素或其它抗凝剂房颤伴快速心室率

地高辛β受体阻滞剂

胺碘酮严重呼吸困难

考虑慎用阿片类制剂

其它治疗利尿剂无效

超滤难治性容量负荷过重肾替代治疗补液措施无效的尿少K+≥6.5mmol/LpH<7.2Bun≥25mmol/L

血肌酐≥300mmol/L

其它治疗

对所有疑似心源性休克的患者，立即做ECG和超声心动图检查。对于ACS并发心源性休克的患者，立即（在入院2小时内）行冠脉造影。 连续ECG和血压监测。 用动脉导线行侵入性监测。

心源性休克治疗

如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液>200ml/15-30min）。为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌力药（多巴酚丁胺）。存在持续性低血压时，如需维持收缩压，可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。

心源性休克治疗

如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液>200ml/15-30min）。不推荐常规用主动脉内气囊泵（IABP）。短期机械循环支持。

心源性休克治疗

基于临床表现的床旁分型

干湿温冷规范新的处理流程

疑似确诊提出紧急干预的五种情况CHAMP放宽扩血管药的使用指征收缩压＜90mmHg

四、亮点

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