结核病的临床诊治进展课件

结核病的临床诊断进展长沙市中心医院肺科医院李春香2021年04月19日

结核病流行现状2007-2021年全国结核病耐药基线调查：

初治涂阳肺结核总耐药率：35.16%，其中耐多药〔MDR-TB〕为5.71%。复治涂阳肺结核总耐药率：55.17%，其中MDR-TB为25.64%总的耐多药结核率:8.3%，每年新发MDR-TB患者12万例。占全球总数的1/4，位居全球第2位。总广泛耐药率〔XDR-TB)为0.68%,其中初治患者为0.47%,复治患者为2.06%。结核病临床诊断进展结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断

一、结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断的重要依据之一，包括：涂片、培养一线、二线抗结核药物敏感试验〔DST)

LED荧光显微镜发光二极管〔LED〕荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：1.价格低廉；2.且不需要暗室；3.使用非常方便；4.其阳性率较高；5.且需时缩短。2021年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜。显微镜观察药物敏感试验测定法显微镜观察药物敏感性测定法〔microscopicobservationdrugsusceptibility,MODS〕系集分枝杆菌培养、初步菌种鉴定和药物敏感性试验〔DST〕为于一体的新的快速诊断方法。2021年WHO将其作为非商业用的培养和DST新方法进行推荐。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断

二、结核病影像学诊断熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意义。结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较高的检查。CT在结核病中的应用薄层CT扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节〔树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节〕和空洞的多叶分布，以及较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。MRI在结核病诊断中的应用脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。MRI是早期脊柱结核最有效的检查方法之一，可清晰显示病变部位组织机构，非常敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、轻微软组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病理特征的能力。MRI在结核病诊断中的应用在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表现。

MRI能准确反映脊柱结核各期的病理改变，清楚地显示病变及邻近结构的受累情况。MRI在结核病诊断中的应用MRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿；高密度小盘状病变或大而不规那么的联合病变，周围不伴水肿即结核球。MRI在渗出物、结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高于CT。颅内结核影像学分型专家共识2021年中华医学会分会组织制定并发表，将颅内结核病按照病变部位分为脑膜结核，脑实质结核，混合型三种。分型简单实用，是我国第一个颅内结核影像学分类标准。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断三、结核病免疫学诊断

2005年，美国CDC首次公布使用第一种γ-干扰素释放试验〔IGRA〕即QFT-G方法〔QuantiFERONGoldTest〕检测Mtb感染，此后美国FDA又批准了2种新IGRAs辅助诊断潜伏Mtb感染和活动性结核病，包括QFT-GIT〔QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest〕和T-Spot〔theT-SPOT.TBtest〕。近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广细胞免疫学诊断--IGRAs试验人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10两种小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌IFN-r浓度或效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。细胞免疫学诊断--IGRAs试验由于效应T细胞存活时间短〔6周左右〕，具有特异性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。特异性好：美国FDA数据：特异性97.1%〔297/306〕国内临床数据：特异性94.1%〔478/508〕灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.6%〔175/183〕国内临床数据：灵敏度95.3%〔624/655〕快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。细胞免疫学诊断--IGRAs试验敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反响早于细菌学及影像学表现；无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结核的鉴别诊断；不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响〔堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外〕；受个体免疫功能低下影响小。应用IGRAs本卷须知：

细胞免疫学诊断--IGRAs试验〔1〕用于LTBI诊断，但尚无充分依据支持其在中低收入国家使用；〔2〕IGRAs和TST均不能准确预测结核感染者发生结核病的风险；〔3〕IGRAs和TST均不能用于活动性结核病的诊断。T-SPOT阳性的意义结核中毒症状既往结核病史抗结核治疗史无病灶稳定病灶活动病灶临床诊断干预措施无无无无结核潜伏感染随访/高危人群预防治疗有无无无结核感染诊断性治疗无有/无有/无有/无陈旧性结核病随访观察有有/无有/无有/无结核复发？随访观察/诊断性治疗有/无有/无有/无有复发/新病例抗结核治疗有/无有/无有/无有/无有/无有/无NTM感染？菌型鉴定北京胸科医院，高孟秋，?γ-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读?中华结核和呼吸杂志，2021年10月MTB潜伏感染管理指南2021年WHO发布了针对MTB潜伏感染者的“MTB潜伏感染管理指南〞，其中主要建议包括：〔1〕对于人免疫缺陷病毒〔HIV)感染、与肺结核接触的成人和儿童、抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗后、接受透析、准备器官或血液移植以及矽肺患者建议开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗。检测方法包括r-干扰素释放试验(lGRAs)和结核菌素皮肤试验〔TST);MTB潜伏感染管理指南(2)对于羁押人员、医务人员、高负担国家的移民、无家可归及药物滥用者开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗；(3)对于糖尿病患者、嗜酒者、吸烟者及低体重者不建议开展系统性MTB潜伏感染检测；〔4〕在检测MTB潜伏感染前应询问是否有结核病病症，必要时需进行X线或CT等检查。(5)推荐的治疗方案包括：6个月或9个月INH，3个月INH+利福喷丁1次/w,3-4月INH+RFP。结核病血清学诊断血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且防止了生物平安问题，用于结核病的辅助诊断已有近40年历史。2021年WHO结核病诊治报告建议：鉴于血清学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于肺结核和肺外结核病的诊断。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断

〔一〕XpertMTB/RIF检测法XpertMTB/RIF检测法有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB的敏感性为30%--56.3%；在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%；在胃液的敏感性为68.8%，特异性为99.3%。适用于XpertMTB/RIF检测的临床标本包括痰、胃液、脑脊液、非呼吸道标本〔淋巴结和其他组织〕，由于尚无在大便、尿、或血液标本中的诊断数据，不建议采用上述标本用于XpertMTB/RIF检测。XpertMTB/RIF检测中华临床感染病杂志2021年第9卷第1期一篇报道：纳入患者652例，399例确诊为肺结核，XpertMTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例；XpertMTB/RIF、痰涂片镜检和MGIT培养检测结核分枝杆菌的敏感度和特异性分别为37.3%〔149/399〕99.2%%(251/253);17%(68/399)和98.8%〔250/253);37.8%(151/399)和95.6%〔242/253)。XpertMTB/RIF检测敏感性显著高于涂片镜检(p<0.01),与MGIT培养相比差异无统计学意义。特异性三种方法无差异。对XpertMTB/RIF检测和MGIT培养均为阳性的141例进行耐利福平检测，XpertMTB/RIF检测出12例耐药，以液体药敏法为金标准XpertMTB/RIF检测敏感性为100%，特异性为97.3%。

〔二〕分子线性探针测定法2021年，分子线性探针测定法〔Line-probeassays〕已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精确度；而对于诊断INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断MDR-TB仅需24~48h，且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。

〔三〕基因芯片法基因芯片法：可快速检测结核临床别离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，但其特异度较低。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断

五、介入学诊断EBUS-TBNAEBUS-TBNA

五、介入学诊断二、胸腔镜活检：硬质胸腔镜〔外科〕：全麻、操作复杂半硬质胸腔镜〔内科〕：局麻镇痛、操作简单成功活检确实诊率两组相似〔100%、94.3%，P=0.18〕，并发症发生率两组相似。诊断胸膜疾病尤其是常规胸腔积液检查无法确诊时，可以选择外科或内科胸腔镜，两者均有较高确实诊率。五、介入学诊断五、介入学诊断结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断