缺铁性贫血巨幼细胞贫血病人的护理内科护理学第六章讲解

缺铁性贫血巨幼细胞贫血病人的护理内科护理学第六章2024年4月李平教学目标素质目标关爱患者，细心耐心。知识目标掌握不同类型贫血的临床表现。能力目标掌握不同类型贫血的护理措施。教学重难点重点不同类型贫血的临床表现。难点不同类型贫血的护理措施。贫血的实验室诊断标准性别红细胞计数血红蛋白浓度血细胞比容男＜4.5×1012/L＜120g/L0.42女＜4.0×1012/L＜110g/L0.37妊娠女性＜3.5×1012/L＜100g/L0.30病人，男性，46岁。半月来乏力、间断性鼻出血，昨日开始发热、咽部疼痛。入院检查：体温38.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分钟，血压126/76mmHg。口唇苍白，双侧鼻腔内均有残存血痂，咽部轻度充血，扁桃体不大。请思考：1.病人可能患何种疾病？2.存在哪些护理诊断/问题？3.此时病人病情观察重点是什么？缺铁性贫血病人的护理巨幼细胞贫血病人的护理缺铁性贫血病人的护理贫血（anemia）定义血液病所致贫血最常见的原因：造血原料不足、利用障碍、造血干细胞异常等。由多种原因或疾病引起的一种病理状态。我国贫血的患病率高于西方国家，学龄前儿童患病率最高，女性明显高于男性，老人和儿童高于青壮年。1、患儿，男，8个月，母乳喂养,未加辅食，约2个月前发现患儿活动少，不哭、不笑，面色蜡黄，表情呆滞，手及下肢颤抖。查体发现肝脾增大，血红细胞1×1012/L，血红蛋白50g/L。该患儿的贫血为A.轻度贫血B.中度贫血C.重度贫血D.极重度贫血E.生理性贫血C单选题缺铁性贫血（irondeficieneyanemia，IDA）定义由于体内贮存铁缺乏，使血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血，是贫血最常见的类型。缺铁性贫血可发生于各个年龄组，以育龄妇女和婴幼儿的发病率为高。铁的来源铁的代谢内源性铁来自衰老破坏的红细胞，外源性铁主要来源于食物。正常成人每天造血约需20～25mg铁，大部分来自体内衰老红细胞破坏释放的铁，每天还需从食物中摄铁1~1.5mg。铁的吸收铁的代谢铁的吸收部位主要在十二指肠和空肠上段，吸收的主要形式是二价亚铁离子。食物中的铁以三价高铁为主，不易吸收，维生素C能使高铁还原成亚铁，胃酸可使亚铁稳定在溶解状态并防止再氧化为三价铁，可促进铁吸收。铁的转运铁的代谢铁被吸收进入血液后，与血浆转铁蛋白结合输送到骨髓后进入红细胞内与原卟啉结合成血红素，再与珠蛋白结合生成血红蛋白。Fe2+血浆转铁蛋白血液血液骨髓红细胞Fe2+血浆转铁蛋白骨髓红细胞原卟啉Fe2+血红素珠蛋白血红蛋白铁的分布与储存铁的代谢健康成人体内总铁量约为3～4.5g。65%参与合成血红蛋白；30%为储存铁，以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于肝、脾、单核-巨噬细胞系统中；5%左右为组织铁。铁的排泄正常情况下，成人每日铁的排泄量不超过1mg，主要是随肠黏膜脱落细胞由粪便排出；育龄妇女还会通过月经、妊娠、哺乳而丢失。病因铁的需要量增加而摄入不足正常成人每天铁的需要量约为1~2mg；育龄妇女、婴幼儿、青少年铁的需要量增加，尤其是早产儿、孪生儿体内储存铁量明显不足更易缺铁。铁主要来源于食物，如长期食物中铁的含量不足，则使体内储存铁缺乏而引起缺铁性贫血。病因铁的吸收不良胃大部切除或胃全切术后、萎缩性胃炎、小肠黏膜病变、肠道功能紊乱、服用抗酸药以及H2受体拮抗剂等。慢性失血缺铁性贫血最常见的原因。消化道慢性失血：消化性溃疡、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张出血、钩虫病、痔出血等，女性：月经过多。反复多次小量出血可丧失大量的铁，使体内贮存铁逐渐消耗。发病机制体内储存铁缺乏→血红蛋白合成减少→小细胞低色素性贫血参与体内的一些生物化学过程：细胞线粒体的电子传递、儿茶酚胺的代谢及合成。因此缺铁时除有贫血的症状外，还会造成其他方面的功能紊乱。如严重缺铁时，细胞含铁酶及铁依赖酶的活性降低，可影响人的精神行为及免疫功能，幼儿期可影响智力发育；缺铁还可导致黏膜病变和外胚叶组织营养障碍。2、病人，男性，53岁。胃癌行胃大部及十二指肠切除术后半年，并发重度贫血。其最可能的原因是A.胃酸分泌增加B.便秘C.胃癌复发D.术中失血过多E.手术切除了铁吸收的主要部位E单选题临床表现临床表现与贫血的程度、病程进展的速度有关，主要表现为原发病贫血的原发病表现消化性溃疡、肿瘤、痔疮等导致的黑便或鲜血便、腹部不适；肠道寄生虫感染所致的腹部疼痛、大便性状改变；月经过多，血管内溶血导致的血红蛋白尿等。临床表现贫血共有的表现皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、眼花、耳鸣、心悸、活动后气促等，长期严重贫血可引起贫血性心脏病，出现心脏增大甚至心力衰竭。伴有冠状动脉硬化者可促发心绞痛，女性病人可有月经不调、闭经、不孕等。临床表现组织铁缺乏的表现皮肤、毛发营养缺乏：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落，指（趾）甲扁平、不光整、有条纹、脆薄易裂，甚至呈勺状甲（反甲）。黏膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重时引起吞咽困难（称为Plummer-Vinson综合征），特点为吞咽时感觉有食物黏附在咽部。精神、神经异常：容易兴奋、注意力不集中、烦躁易怒或淡漠。儿童、青少年生长发有迟缓，体力及耐力下降、智商低。少数病人有异食癖，喜食生米、泥土、石子等。约1/3病人出现神经痛、末梢神经炎等。护理评估询问病人有无导致铁丢失过多的基础疾病；有无影响铁吸收的消化系统疾病、有无偏食、挑食等不合理的饮食习惯；注意病人的年龄，是否处于特殊的生命周期，评估铁需求与铁摄入是否平衡。辅助检查血象缺铁性贫血典型血象为小细胞低色素性贫血，血红蛋白降低比红细胞减少更明显。血涂片可见红细胞体积较正常为小，大小不等，形态不一，染色浅淡，中心淡染区扩大。网织红细胞计数正常或略增多，白细胞计数正常或略减少，血小板计数高低不一。辅助检查骨髓象骨髓增生活跃，以红系增生为主，中幼和晚幼红细胞数量增多，体积较小，核染色质致密，胞浆少且呈蓝色，边缘不整齐，呈“核老浆幼”现象。粒细胞系和巨核细胞系无明显变化。骨髓铁粒幼细胞减少或消失，为缺铁的可靠诊断依据。骨髓象增生活跃或明显活跃，以红系增生为主。幼红细胞增多，红系中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞质少，边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现。辅助检查铁代谢的生化检查血清铁降低，常<8.95μmol/L；血清总铁结合力增高，通常>64.44μmol/L；血清转铁蛋白饱和度降低，常<15%；血清铁蛋白降低，常<12μg/L，是反映缺铁的较灵敏指标。3、患儿，男，8个月，出生后奶粉喂养，未添加辅食。近1个月来食欲减退、腹泻并伴有异食癖。入院后查体：口唇、皮肤黏膜苍白，肝脾大，Hb80g/L，血涂片显示：红细胞大小不等，以小细胞为多。该患儿可能患A.生理性贫血B.营养性缺铁性贫血C.营养性巨幼细胞贫血D.白血病E.再生障碍性贫血B单选题治疗原则及主要措施治疗病因积极寻找和治疗病因是纠正缺铁性贫血、防止复发的关键措施。患有慢性胃炎、消化性溃疡者，规律服用抑酸剂和抗菌药物；寄生虫感染者，进行驱虫治疗；月经过多者，调理月经；摄入不足或需求量增加的人群，增加摄入富含铁的食物等。治疗原则及主要措施补充铁剂——口服铁剂（首选）缺铁时肠黏膜对铁的吸收增加，口服给药安全方便，疗效满意。常用制剂为硫酸亚铁，0.9g/d，分次服用；也可选用富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、10%枸橼酸铁胺、多糖铁复合物、琥珀酸亚铁等口服。一般需要治疗2个月左右，血红蛋白才可恢复正常。血红蛋白正常后，仍应继续服用小剂量铁剂3~6个月，补充铁储备，防复发。治疗原则及主要措施补充铁剂——注射铁剂对口服铁剂后胃肠反应严重无法耐受、严重消化道疾病致铁剂吸收不良、急需迅速纠正缺铁如妊娠晚期的病人等，可考虑选择注射铁剂。常选用右旋糖酐铁或山梨醇铁肌内注射。注射铁剂不通过肠黏膜屏障而直接入血，故必须精确计算注射剂量，防过量致铁中毒。首次给药须做皮试，以观察有无过敏，常用0.5ml作为试验剂量，1小时后无过敏者，给足量治疗。第1天50~100mg深部肌内注射，以后每日或隔日注射100mg，直至完成总量。有严重肝、肾疾病及对铁过敏者禁用。常见护理诊断/问题活动无耐力与贫血及组织缺铁有关。营养失调：低于机体需要量与铁的需要量增加而摄入不足、铁吸收不良或丢失过多有关。潜在并发症：贫血性心脏病。4、营养性缺铁性贫血病人的治疗疗程是A.网织红细胞上升B.血红蛋白上升C.血红蛋白正常后即停药D.血红蛋白正常后2周左右停药E.血红蛋白正常后4～6个月左右停药E单选题护理措施一般护理休息与活动充分的休息可减少氧的消耗，减轻活动无耐力。对轻、中度贫血病人活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，待病情好转后逐渐增加活动量。重度贫血伴显著缺氧病人应卧床休息，要协助病人取舒适卧位，妥善安排各种护理计划及治疗时间，使病人能充分休息，减少疲劳与体力消耗。指导病人学会在活动中自测脉搏，当脉搏超过100次/分时，应停止活动。护理措施一般护理饮食护理高铁、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；补充含铁丰富的食物：瘦肉、动物血、动物肝、蛋黄、鱼、豆类、海带、木耳、香菇、紫菜、发菜、芝麻酱、黄豆及其制品、韭菜、芹菜、香蕉、核桃、红枣等。食物中含铁量与铁的吸收率并不一定成正比，如蛋黄中含铁量较高，但吸收率低；母乳中含铁量虽低，但铁的吸收率高。动物性食物和大豆不仅含铁量高，而且铁的吸收率也高。护理措施一般护理饮食护理嘱病人养成均衡饮食的习惯：荤素搭配，不挑食、不偏食，注意烹饪方法，减少对营养素的破坏。特殊情况饮食要求：消化不良者应少量多餐，口腔炎或舌炎者避免进食过热或辛辣刺激性食物。护理措施用药护理口服铁剂治疗的护理正确指导服用铁剂：正确选择服用铁剂时间，一般情况空腹时服用铁剂吸收较好，但有消化道疾病或有胃肠道反应者应于进餐时或餐后服用。为减少铁剂对胃黏膜的刺激反应，可从小剂量开始服用。为避免染黑牙齿，口服液体铁剂时需用吸管。避免铁剂与牛奶、茶水、钙盐及镁盐同服，以免影响铁的吸收。为增加铁剂的吸收，可口服维生素C。护理措施用药护理口服铁剂治疗的护理观察口服铁剂的反应：口服铁剂对胃肠道黏膜有刺激性，易引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。由于铁与肠道内硫化氢作用生成黑色的硫化铁，口服铁剂期间大便可呈黑色，要告知病人属正常现象，以消除病人的顾虑。护理措施用药护理口服铁剂治疗的护理判断铁剂的疗效：铁剂治疗有效最早的临床表现是病人自觉症状好转，最早的血象改变是网织红细胞上升。口服铁剂3~4天后，网织红细胞计数开始上升，10天左右达高峰；随后血红蛋白开始上升，2个月左右恢复正常。在此期间，应注意观察病人皮肤黏膜苍白有无改善，询问自觉症状有无好转，定期检测血象、血清铁等，以判断药物的疗效。如治疗3周未见疗效，应及时反馈给主管医生，并考虑病因是否去除、是否按医嘱用药、护理是否得当等。护理措施用药护理注射铁剂治疗的护理严格掌握注射剂量：遵照医嘱严格掌握注射剂量，以免剂量过大致铁中毒。正确选择注射部位和注射方法：注射铁剂时宜深部肌内注射，经常更换注射部位，以促进吸收，避免硬结形成。有硬结形成时可进行局部热敷。由于药液溢出可引起皮肤染色，注射时应避免药液外溢，并注意不要在皮肤暴露部位注射。观察处理注射铁剂的不良反应：主要不良反应有局部肿痛、面色潮红、恶心、头痛、腹痛、肌肉痛、荨麻疹、低血压等，严重者可发生过敏性休克，注射时应备好肾上腺素以便急救。少数可出现尿频、尿急，应嘱病人多饮水。护理措施健康指导疾病知识指导告知病人及其家属能引起缺铁性贫血的病因，避免引起缺铁的原因，及时根治各种慢性出血性疾病。帮助病人及家属掌握本病的有关知识和护理方法，增强自我保健和家庭护理的有效性。休息与饮食指导注意休息与营养，合理膳食，避免偏食；尤其对妊娠、哺乳期妇女和生长发育期儿童更应强调增加营养，多进食含铁丰富的食物；妊娠及哺乳期妇女可适当补充铁剂。用药指导说明坚持用药的重要性，使其主动配合，遵医嘱规律用药，服药时避免同时食用影响铁剂吸收的食物。5、病人，女性，16岁。诊断为缺铁性贫血入院。护士为其进行饮食指导时，最恰当的食物组合是A.鱼、咖啡B.瘦肉、牛奶C.羊肝、橙汁D.鸡蛋、可乐E.豆腐、绿茶C单选题6、患儿，女，7岁。营养性缺铁性贫血。家长因患儿“精神不振，在课堂上不停地做小动作，学习成绩下降”而感到万分焦虑。此时护士对家长恰当的指导是A.“只要积极配合治疗，孩子学习成绩一定会提高的。”B.“您先别关注孩子的学习成绩，应该把注意力转移到治病上来。”C.“孩子是脑组织缺血缺氧导致的成绩下降。”D.“您就好好配合给孩子补充铁剂治疗吧。”E.“经过一段时间的补铁治疗，您会看到孩子的进步的。”C单选题巨幼细胞贫血病人的护理定义巨幼细胞贫血由于叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核酸代谢药物的作用，导致细胞脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的贫血。其中90%是叶酸和(或)维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞贫血。我国以叶酸缺乏为主，多见于进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。欧美国家以维生素B12缺乏及体内产生内因子抗体所致的恶性贫血多见。叶酸的代谢叶酸的来源人体不能合成叶酸，所需叶酸只能由食物供给，每日需要200~400μg。叶酸的吸收与转化叶酸的吸收部位在十二指肠及近端空肠，吸收的叶酸以N5-甲基四氢叶酸的形式存在于血中，经运输被摄取进入细胞内；在维生素B12依赖的蛋氨酸合成酶作用下，形成四氢叶酸，在体内参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化。叶酸的储存成人叶酸储存量约5~20mg，50%在肝脏。维生素B12的代谢维生素B12的来源维生素B12是一种由含钴的卟啉类化合物组成的B族维生素，主要来源于食物，如动物肝、肾、肉、鱼、蛋等。维生素B12的吸收与转化食物中的维生素B12需与胃黏膜内因子(IF)结合后才能在回肠被吸收，在血液中与特异的α球蛋白相联结达到肝脏、骨髓细胞、网状细胞及其他组织中备用。维生素B12的贮存量很少，约2~5mg，主要贮存于肝脏。病因叶酸缺乏需要量增加或摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女对叶酸的需要量增加；因偏食、挑食导致叶酸的摄入减少。丢失过多或吸收不良：因过度烹煮或腌制蔬菜可使叶酸丢失过多；消化系统疾病（如炎症、肿瘤、手术切除等）或某些药物（如抗癫痫药、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等）可使叶酸吸收不良。病因维生素B12缺乏吸收或利用障碍：最常见于自身免疫性胃炎、胃大部切除术、回盲部肿瘤及胃黏膜壁细胞分泌内因子障碍，或存在维生素B12内因子抗体所致的吸收障碍。严重肝脏疾病、麻醉药（如氧化亚氮）等可影响维生素B12的利用，导致维生素B12缺乏。摄入减少：长期素食、偏食导致维生素B12摄入减少，较为少见，一般需10~15年才会发展为维生素B12缺乏。发病机制四氢叶酸和维生素B12是合成DNA的重要辅酶，当人体内维生素B12及叶酸缺乏时，细胞核中的DNA合成速度减慢，细胞的分裂和增殖时间延长；但对细胞质内的RNA合成影响不大，出现细胞核质发育不平衡，细胞体积变大而核发育幼稚，形成巨幼红细胞；这种巨幼变也可发生在骨髓粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞在骨髓内易被破坏，形成无效造血，可引起贫血，严重时全血细胞减少。DNA合成障碍可累及黏膜上皮细胞，产生消化道症状；维生素B12缺乏使相关依赖酶的催化反应发生障碍，神经髓鞘合成受阻、功能障碍，出现神经精神症状。临床表现血液系统表现起病缓慢，除一般贫血表现外，严重者因全血细胞减少可致反复感染和（或）出血；少数病人出现轻度黄疸。消化系统表现早期因胃肠道黏膜萎缩引起食欲减退、恶心、腹胀、腹泻或便秘。口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，伴舌痛；部分病人发生口角炎、舌炎，出现局部溃烂、疼痛。临床表现神经精神症状神经症状：出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍，如振动觉和运动觉消失；共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；味觉、嗅觉降低，视力下降，黑蒙征等。精神症状：叶酸缺乏者，出现易怒、妄想等；维生素B12缺乏者，有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想，甚至精神错乱、人格变态等。辅助检查血象典型血象呈大细胞性贫血。血涂片红细胞大小不等、以大椭圆形细胞为主，可见点彩红细胞，中性粒细胞呈多分叶现象。红细胞与血红蛋白减少不成比例，网织红细胞计数正常或略高，重症者白细胞和血小板减少。骨髓象骨髓增生活跃，以红细胞系增生显著；可见各阶段巨幼红细胞，表现为胞体大，细胞核发育晚于细胞质，呈“核幼质老”现象；粒细胞系、巨核细胞系也可见巨幼变。骨髓铁染色常增多。辅助检查血清叶酸和维生素B12浓度测定诊断叶酸和维生素B12缺乏最重要的指标。血清叶酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/ml），血清维生素B12低于74pmol/L（100ng/ml），均有诊断意义。7、按形态学分类，营养性巨幼细胞贫血属于A.单纯性小细胞性贫血B.小细胞低色素性贫血C.正细胞性贫血D.大细胞性贫血E.溶血性贫血D单选题治疗原则及主要措施病因治疗治疗巨幼细胞贫血的关键。积极治疗原发病，纠正偏食，改变不合理的饮食结构或烹饪方式；药物所致的巨幼细胞贫血，应酌情停药或换药。补充叶酸和（或）维生素B12叶酸：单纯叶酸缺乏者，口服叶酸每次5～10mg，每日2～3次，直至贫血表现完全消失，若无原发病，不需维持治疗。维生素B12：叶酸和维生素B12同时缺乏，或单纯维生素B12缺乏，肌内注射或口服维生素B12；若有神经系统表现，应维持治疗半年到1年；因药物引发者，合并应用亚叶酸钙静脉输液治疗；恶性贫血或全胃切除者，应终生治疗。常见护理诊断/问题活动无耐力与贫血引起组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12的摄入不足、吸收不良或丢失过多等有关。感知觉紊乱与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。护理措施一般护理休息与活动充分的休息可减少氧的消耗，减轻活动无耐力。对轻、中度贫血病人活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，待病情好转后逐渐增加活动量。重度贫血伴显著缺氧病人应卧床休息，要协助病人取舒适卧位，妥善安排各种护理计划及治疗时间，使病人能充分休息，减少疲劳与体力消耗。指导病人学会在活动中自测脉搏，当脉搏超过100次/分时，应停止活动。护理措施一般护理饮食护理给予富含叶酸、维生素B12饮食叶酸含量丰富的食物主要有绿叶蔬菜、水果、谷物和动物肉类等；维生素B12含量丰富的食物主要有动物肉类、动物肝肾、禽蛋及海产品等；根据营养素缺乏的种类针对性地补充。改变不良的饮食及烹饪习惯不挑食、不偏食，注意烹饪方法，烹调时温度不宜过高、时间不宜过长，以减少营养素的破坏。护理措施对严重贫血缺氧病人，应给予2～4L/min间断吸氧，以改善组织缺氧。对症护理对重度贫血或急性大失血病人应做好输血准备，遵医嘱输注浓缩红细胞或全血，缓解机体缺氧和减轻贫血症状；输血过程中加强监测，对长期输血病人，注意铁超负荷的表现。对伴有末梢神经炎、肢体麻木无力者，应注意局部保暖；出现共济失调者，行走时应有人陪伴。护理措施观察药物疗效观察用药后病人的自觉症状和血象的变化。一般情况下，有效治疗后1~2天，病人食欲好转，2~4天后网织红细胞增加，1周左右达到高峰，血红蛋白开始上升，4~6周血红蛋白恢复正常，半年到1年后，神经症状得到改善。用药护理观察药物不良反应服用维生素B12偶有过敏反应，甚至休克，应密切观察及时处理；对老年人、心血管疾患、进食过少者，治疗过程中可出现低钾血症，应加强观察或遵医嘱预防性补钾。护理措施疾病知识指导告知病人及其家属引起叶酸和维生素B12缺