脑损伤患者的护理评估方煜讲解

脑损伤患者的护理评估主讲老师：方煜《外科护理》精品在线开放课程目录健康史评估一身体状况评估二心理-社会状况评估三辅助检查四外

科

护

理打

造

精

品

崇

尚

专

业

概念脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后发生的损伤。病因及分类根据脑损伤发生的时间和机制原发性脑损伤：指暴力作用后立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤：是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。外

科

护

理打

造

精

品

崇

尚

专

业

根据伤后脑组织与外界是否相通开放性脑损伤：多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。闭合性脑损伤：多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。外

科

护

理打

造

精

品

崇

尚

专

业

病因及分类健康史评估一健康史评估详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。身体状况评估二身体状况评估脑震荡1伤后立即出现短暂的意识障碍，一般<30分钟。同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝。清醒后大多不能正确回忆受伤当时和伤前近期的情况，称逆行性遗忘。常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，一般可持续数日或数周。为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害神经系统检查无阳性体征，脑脊液化验无异常，头部CT无阳性体征。身体状况评估脑挫裂伤2为最突出的临床表现，伤后立即出现，多数>30分钟，严重者可长期昏迷。为最常见的症状，在伤后1-2周最明显，以后逐渐减轻。意识障碍为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。头痛、恶心、呕吐生命体征改变由于脑水肿和颅内压增高，早期可出现血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢，严重者可致呼吸、循环功能衰竭。局灶症状与体征伤后立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧肢体瘫痪等。身体状况评估颅内血肿3是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变根据血肿部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据发病时间急性型血肿：<3日亚急性型血肿：3日~3周慢性型血肿：>3周身体状况评估硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。典型表现：发生意识障碍后有一段中间清醒期，然后再度意识障碍，并逐渐加重。出血积聚于颅骨与硬脑膜之间昏迷清醒昏迷身体状况评估硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性或亚急性型。多因脑挫裂伤导致脑皮质血管破裂所致。出血积聚在硬脑膜下腔主要表现：伤后持续性昏迷且进行性加重，一般不存在中间清醒期。较早出现颅内压增高和脑疝症状。身体状况评估脑内血肿比较少见，常与硬脑膜下血肿共存。脑内血肿病人预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%。发生在脑实质内临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似，以进行性加重的意识障碍为主要表现。若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。心理-社会状况评估三心理-社会状况评估了解病人及家属对功能恢复的疑虑，了解家属对病人的支持能力和程度。当病情稳定后即可鼓励患者参与康复锻炼。辅助检查四辅助检查X线：了解有无颅骨骨折。CT检查：首选。MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。辅助检查硬膜外血肿：颅骨内板和脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影。硬膜下血肿：颅骨内板和脑表面之间新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。脑内血肿：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影。CT检查辅助检查硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿例题练习