临床医学概要职业教育讲解

康复治疗技术专业教学资源库职业教育院

校：顺

德

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技

术

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院主

讲

教

师：唐

晓

琳《临床医学概要》SummaryofClinicalMedicine主题：脊髓损伤1

脊髓和脊髓损伤的概述2

脊髓损伤的临床分型3

脊髓损伤的治疗处理

目录康复治疗技术专业教学资源库

学习目标康复治疗技术专业教学资源库03培养对残疾人关爱、包容、支持的人文关怀和社会责任感。知识目标掌握脊髓的解剖特点、脊髓损伤的病因；掌握脊髓损伤分类、临床表现和并发症、评定内容。02能够阐述脊髓损伤的病因；能够辨别各类脊髓损伤；能够阐述并发症和脊髓损伤的处理原则。技能目标素质目标1.1

脊髓的解剖特点康复治疗技术专业教学资源库脊柱由24块分离的椎骨、1块骶骨和1块尾骨及骨连接形成，脊柱中央有椎管，容纳脊髓及其被膜和神经根。脊柱可支持体重、运动功能、保护脊髓、脊神经和内脏。1.1康复治疗技术专业教学资源库脊髓的形态：

脊髓的解剖特点脊髓位于椎管内，外包被膜，成人约长45cm脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人一般平第1腰椎体下缘水平，新生儿平第3腰椎体脊髓呈前后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有两个膨大：

颈膨大（C4-T1）

腰骶膨大（L2-S3）1.1康复治疗技术专业教学资源库

脊髓的解剖特点脊髓节段：每对脊神经根的根丝相连的一段脊髓，共31个节段。脊髓节及其与椎骨的对应关系脊髓节段对应椎骨颈髓上部（C1~4）同序数椎骨颈髓下部（C5~8）脊髓节段-1胸髓上部（T1~4）脊髓节段-1胸髓中部（T5~8）脊髓节段-2胸髓下部（T9~12）脊髓节段-3腰髓(L)平对第10~12胸椎骶、尾髓(S,Co)平对第1腰椎1.1康复治疗技术专业教学资源库

脊髓的解剖特点前正中裂前外侧沟后外侧沟脊神经后根脊神经节脊神经前根脊神经节：后根上的膨大，内含感觉神经元胞体。后正中沟1.1康复治疗技术专业教学资源库

脊髓的解剖特点脊髓的内部结构白质中央管（终室）灰质（H形）后角前角灰质是神经细胞体聚集形成白质是神经突触聚集形成前角主要为运动神经元，当前角发生病变时，表现为其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩、肌张力低下，腱反射消失。后角含多级神经元，接受后根的各种感觉纤维。1.1

脊髓的解剖特点康复治疗技术专业教学资源库脊髓的功能1.传导功能

上行：感受器

脊髓

脑

产生感觉

下行：脑

脊髓

躯干四肢运动、大部分内脏运动2.反射功能（1）躯体反射：深反射（牵张反射）、浅反射（2）内脏反射：瞳孔开大、血管运动、发汗、排尿、排便

病例导入康复治疗技术专业教学资源库

患者，男，36岁，3月前从高处摔下致T8~9粉碎性骨折，经手术治疗，现遗留双下肢瘫痪、二便失禁等后遗症，小便借助尿管，大便借助泻药，生活大部分依赖。双上肢肌力肌张力正常，双下肢无活动，肌张力下降，各关键肌肌力0级，双侧脐平面以上感觉正常，前正中线第11肋间以下感觉消失，肛周感觉消失，肛门无自主收缩，被动关节活动度正常，病理反射未引出。二阴外形正常，留置尿管，引流通畅，双下肢腱反射，踝反射消失，病理反射未引出。请问：1.患者最可能的诊断是什么？2.请分析患者的损伤水平。1.2

什么是脊髓损伤

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脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度度损伤，具有致残率高的特点。

胸腰段损伤使下肢的感觉与运动出现障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫。1.3

病因和病理康复治疗技术专业教学资源库脊髓损伤病人85%为男性60%病人的年龄在16-30岁之间常见原因

创伤：骨折、枪伤、刀伤、挥鞭样损伤

疾病：脊髓炎、动脉炎、静脉炎、肿瘤、椎间盘突出、脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。1.3

病因和病理康复治疗技术专业教学资源库中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质神经组织缺血坏死

压力增高、血管破裂

儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功能

受压、溶解、变形、脱髓鞘病变组织学检查：1.伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润2.72小时达高峰，持续2~3周3.之后开始反应性胶质细胞增生及纤维增生，修复过程可持续2年以上2.1分类和临床表现康复治疗技术专业教学资源库脊髓损伤分类脊髓震荡脊髓休克脊髓不完全损伤完全性脊髓损伤特殊类型2.1康复治疗技术专业教学资源库

分类和临床表现一、脊髓震荡功能性抑制出现时间：损伤后即刻表现：不完全性截瘫持续时间：24小时内开始恢复，3～6周完全恢复。2.1康复治疗技术专业教学资源库

分类和临床表现二、脊髓休克功能性抑制出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫持续时间：数小时～数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海绵体肌反射

（比肢体反射出现早）2.1康复治疗技术专业教学资源库

分类和临床表现三、脊髓不完全性损伤S4-5保留部分感觉或运动感觉包括：肛门黏膜皮肤交界处、肛门深部运动：肛门指检发现肛门括约肌收缩2.1康复治疗技术专业教学资源库

分类和临床表现四、完全性脊髓损伤临床标准：①深浅感觉完全丧失；

②运动完全瘫痪；③浅反射消失,深反射消失或亢进；④大小便潴留，失去控制。

以上症状持续24小时以上，或在同期两次SEP均为阴性，即为完全性脊髓损伤。2.1康复治疗技术专业教学资源库

分类和临床表现五、特殊类型（1）中央索综合征（centralcordsyndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anteriorcordsyndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posteriorcordsyndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。2.1康复治疗技术专业教学资源库

分类和临床表现五、特殊类型（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）马尾综合征（caulaequinasyndrome）：特点是下肢感觉、运动障碍，大小便潴留或失禁，性功能障碍，及时有效治疗则有利于恢复。2.2康复治疗技术专业教学资源库

并发症泌尿生殖道的感染和结石（最多见）

由于括约肌功能的丧失，患者因尿储留需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。

防治方法：1.伤后2-3周开始导尿管定期开放，锻炼膀胱功能；2.学会无菌操作，自行导尿排尿；3.如需长期留置尿管可行耻骨上膀胱造瘘。高热与低温

颈脊髓横断时，全身交感神经几乎已完全麻痹，皮下血管网舒张而不能收缩，汗腺停止活动而闭汗，因而无法调节散热，体温随环境温度高低而起伏，药物降温无效，以物理降温为主。压疮

由于患者已失去皮肤感觉和主动翻身的能力，患者久卧一个姿势时，有骨突出的部位，长期受压，缺血性坏死，形成褥疮。最长发生的部位有骶椎、股骨大转子，髂棘和足跟等处。康复治疗技术专业教学资源库

并发症2.22.3康复治疗技术专业教学资源库

临床评定与辅助检查ASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准，简称“ASIA”)Ａ-完全性损害骶段无任何感觉运动功能保留。Ｂ-不完全性损害神经平面以下包括骶段(Ｓ4～Ｓ5)存在感觉功能，但无运动功能。Ｃ-不完全性损害神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。Ｄ-不完全性损害神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于３级。Ｅ-正常感觉和运动功能正常。2.3康复治疗技术专业教学资源库

临床评定与辅助检查2.3康复治疗技术专业教学资源库

临床评定与辅助检查1.感觉功能评定28个关键点，针刺觉和轻触觉；肛门周围感觉检查2.运动功能评定10个关键肌；肛门括约肌检查3.神经平面的确定

当感觉与运动平面不一致时，一般以运动平面为主做记录。若非关键肌部位，以感觉平面为准。2.3康复治疗技术专业教学资源库

临床评定与辅助检查其它相关评定：肌张力评定（改良Ashworth量表）关节活动度评定（ROM）平衡能力评定肢体围度测量步行能力评定病理反射检查心理过程：

震惊、否定、抑郁或焦虑、对抗独立、适应2.3康复治疗技术专业教学资源库

临床评定与辅助检查X线检查CT检查多排CTMRI

SEP(体感诱发电位)MEP(运动诱导电位)。肌电图（主要检查周围神经病变）3.1康复治疗技术专业教学资源库

脊髓损伤的处理1.急救和搬运脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。疑有胸脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。（轴线搬运，避免压缩、屈伸）3.2康复治疗技术专业教学资源库

脊髓损伤的处理2.药物治疗激素：甲泼尼龙（30mg/kg冲击治疗），3小时之内接受治疗，需应用24小时激素；3-8小时之间接受治疗，需应用48小时激素；8小时以后接受治疗，不再应用激素，因为并不能改变病情，反而导致严重并发症。自由基清除剂、改善微循环药物、神经