情景导入问题她有可能患上了什么病讲解

病人，女性.53岁，反复发作活动后心慌、气短5年余，加重1周。病人20年前曾患风湿性关节炎，未正规治疗。5年前出现劳累后心慌、气短,1周前受凉后出现咳嗽，咳少量白色泡沫痰，痰中带血丝，动则心慌、胸闷、乏力，夜间不能平卧。身体评估:T38.7°C,P68次/分,R26次/分，BP92/60mmHg,神志清楚，口唇发绀,心率126次/分,律不齐,心尖部闻及舒张期隆隆样杂音,双下肢凹陷性水肿。情景导入问题：她有可能患上了什么病？

为什么心脏里的血流是定向的？护理系内科教研室柴梦圆第六节

心脏瓣膜病病人的护理素质目标：培养学生自我学习的习惯和能力

能力目标：能记住心脏瓣膜病的临床表现

能区分四种瓣膜病的特点知识目标：会对心脏瓣膜病的患者提供

正确的健康指导

在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症（最主要）、退行性改变、粘液样变性、缺血坏死或先天发育异常等病变单个或多个心瓣膜的结构或功能异常结局瓣口狭窄和（或）关闭不全，血流动力学显著改变心脏瓣膜病心脏瓣膜病概述风湿性心脏瓣膜病简称风心病,是风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的瓣膜损害。是最常见的心脏瓣膜病

最常受累为二尖瓣（70%）其次是主动脉瓣

二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）单纯主动脉瓣（2-5%）风湿性心脏瓣膜病病因最常见：风湿热A族乙型溶血性链球菌107.预防风湿性心瓣膜病的基本措施是A.长期服用抗风湿药物B.积极防治链球菌感染C.防止复发，卧床休息D.增加营养，避免过劳E.居室要防寒避湿真题练习瓣膜结构或功能异常

最常累及二尖瓣风湿性炎症最常见

正常瓣膜开放正常瓣膜关闭心脏瓣膜病瓣膜口狭窄和(或)关闭不全

瓣膜狭窄瓣膜关闭不全一、护理评估（二）分类二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全并发症二尖瓣狭窄病理解剖与病理生理左房代偿期：<2cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：<1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰二尖瓣狭窄代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难：最常见早期

劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难

咳嗽咯血右心受累期：右心衰竭症状症状风湿性心脏病；全心衰二尖瓣狭窄视诊：二尖瓣面容（面颊紫红，口唇发绀）触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：梨形浊音界听诊：心尖部第一心音亢进心尖部开瓣音心尖部舒张期隆隆样杂音肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂心房颤动、右心衰竭的体征体征二尖瓣狭窄心房颤动充血性心力衰竭（致死）急性肺水肿血栓栓塞肺部感染亚急性感染性心内膜炎并发症二尖瓣狭窄X线检查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超声心动图:确诊最可靠的方法

M型：城墙样改变、前后叶同向运动二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小彩色多普勒:射流实验室及其他检查“梨形心”“二尖瓣型P波”二尖瓣型P波临床表现—症状1、肺淤血：（1）呼吸困难（最早期症状）、紫绀（2）咳嗽：多为干咳（3）咯血：血痰，严重者可首发突然大咯血（肺静脉曲张出血）（4）声音嘶哑、吞咽困难等2、右心衰症状：体循环淤血水肿，食欲下降，恶心，腹胀等

患者,女,56岁。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄16年。活动后胸闷、气急,双下肢水肿1周入院。100.患者此时最可能发生了A.心力衰竭B.肾功能衰竭C.呼吸衰竭D.肺栓塞E.肺水肿31.患者女，30岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄10年。近1个月常于夜间憋醒，呼吸深快，伴有哮鸣音，端坐后可稍缓解，对夜间易发生喘憋的机制，正确的叙述是A.平卧回心血量增加B.膈肌抬高/下降C.交感神经张力增加D.小支气管舒张E.全身小动脉痉挛二尖瓣关闭不全2.临床表现：主要表现有乏力、劳力后心悸及呼吸困难等左心衰竭症状，后期也可出现右心衰竭的症状。体征有心尖搏动增强并向左下移位，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区闻及响亮粗糙的吹风样收缩期杂音（最重要体征）（向左腋下和肩胛区传导）3.辅助检查（1）X线：左房、左室增大（3）超声心动图，确诊二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全临床表现最常出现的症状是劳力性呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰，大咯血与肺静脉破裂出血有关，可见二尖瓣面容轻者可无症状；重者出现左心功能不全的表现，首先出现的是疲乏无力最重要体征心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音

不向远处传导心尖区部可闻及全收缩期粗糙吹样杂音，并向左腋下和肩胛区传导其他体征P2亢进或伴分裂提示肺动脉高压，开瓣音提示瓣膜弹性尚好心尖搏动向左下移位X线左房增大，呈梨形心左心房、左心室增大超声心动图确诊可见“城墙样”改变确诊主动脉瓣狭窄

主动脉关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压跨瓣压差左室后负荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量动脉供血不足（三）主动脉瓣狭窄1.病理生理：2.临床表现：可出现心绞痛、晕厥及呼吸困难典型的三联征，甚至可发生猝死。体征有面色苍白，主动脉瓣区(胸骨右缘第1-2肋间）扪及收缩期震颤，可听到响亮、粗的收缩期吹风样杂音，并向颈部传导；心尖区有抬举性搏动；脉压减小。3.辅助检查（3)超声心动图：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉血液返流左心扩大与左心衰竭脉压增大相对性二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低主动脉内血液在舒张期返流入左室左室离心性肥厚左心衰左室舒张末容量主动脉瓣关闭不全临床表现临床表现:因左心室扩大，心肌收缩力增强，心排出量增加而致心悸；因舒张压过低，当快速改变体位时可产生脑缺氧而眩晕，脉压增大可有头颈部动脉强烈搏动感；由于冠状动脉血供减少致使左心衰竭、心绞痛。体征有面色苍白，颈动脉搏动明显，第二主动脉瓣区（胸骨左缘3-4肋间）可听到舒张早期叹气样杂音是最重要的体征，坐位前倾容易听到；主动脉区第一音减弱；心尖搏动向左下移位；脉压增大，并有周围血管征，如水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、Duroziez征等。辅助检查X线：左心房、左心室增大，升主动脉继发性扩张。左心衰时肺淤血。急性期肺水肿。心电图：急性者常有窦性心动过速和ST-T改变慢性者可有左心室肥厚3.超声心电图

确诊彩色多普勒显像在主动脉心室侧高速射流为最敏感确定方法靴型心9.主动脉瓣关闭不全的杂音听诊位置是A.AB.EC.MD.TE.P四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全

症状左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状杂音心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部收缩期吹风样杂音主动脉瓣胸骨右缘第1-2肋间第一听诊区收缩期响亮吹风样杂音主动脉瓣胸骨左缘3-4肋间第二听诊区舒张期叹气样杂音心音S1增强OSS1减弱S1正常S1减弱其他体征二尖瓣面容

迟脉周围血管征

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全

受累部位

左房-右室左房-左室左室左室

X-ray

梨形

向左扩大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房颤

左心房增大、左室肥厚劳损

左室肥厚劳损

左室肥厚劳损

心脏彩超城墙样改变左心房内收缩期高速反流束主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大左心室全舒张期反流束四种瓣膜病特征对比体温过高与风湿活动或合并感染有关。活动无耐力与风湿活动或感染有关。潜在并发症：心力衰竭、栓塞。知识缺乏缺乏风心病预防与治疗的有关知识。常用护理诊断/问题、措施及依据心脏瓣膜病治疗要点预防风湿热复发和感染性心内膜炎

苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗介入和外科治疗经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术心脏瓣膜病并发症充血性心衰：首要症状，致死的主要原因心律失常：房颤最常见栓塞：多见于二尖瓣狭窄伴房颤，脑动脉栓塞最常见亚急性感染性心内膜炎：主动脉关闭不全发生率较高急性肺水肿：严重并发症肺部感染四、护理措施病情观察2用药护理3心理护理4健康指导5一般护理1护理措施（一）一般护理休息与活动按心功能分级安排适当活动。左心有巨大附壁血栓应绝对卧床休息。风湿活动有关节炎，制动。病情允许时，协助翻身，活动下肢，按摩等2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；心功能不全者给低热量、低盐、易消化营养饮食少量多餐护理措施（二）病情观察1.监测生命体征2.观察并发症（2）防止栓塞：1）避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动，防止下肢静脉血栓2）栓塞：脑栓塞（言语不清、肢体活动受限、偏瘫）四肢栓塞：剧烈疼痛、皮肤苍白或青紫、发凉；肾动脉栓塞：剧烈腰痛；肺栓塞：突然剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、咯血等护理措施（三）用药护理风湿活动者应用苄星青霉素时，每次均应皮试。合并房颤者服用阿司匹林（非甾体类抗炎药），防止附壁血栓形成；形成者，避免剧烈运动或者突然改变体位。注意观察阿司匹林、华法林的不良反应。（四）心理护理消除病人的疑虑；病人情绪稳定。护理措施（五）健康指导坚持按医嘱服药，建立信心；协调休息与活动，适当锻炼，避免重体力活动、劳累和剧烈运动；加强营养，合理饮食，提高抵抗，避免呼吸道感染。积极控制并发症预防风湿热活动：避免潮湿、阴暗环境；反复扁桃体炎者，风湿活动控制后2-4个月可手术摘除；拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产等手术前预防性使用抗生素。妊娠指导：根据心功能遵医嘱。109.患者出现水冲脉,毛细血管搏动的原因是A.脉压增大B.肺淤血C.微循环障碍D.体循环淤血E.心力衰竭107.预防风湿性心瓣膜病的基本措施是A.长期服用抗风湿药物B.积极防治链球菌感染C.防止复发，卧床休息D.增加营养，避免过劳E.居室要防寒避湿

患者,女,56岁。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄16年。活动后胸闷、气急,双下肢水肿1周入院。100.患者此时最可能发生了A.心力衰竭B.肾功能衰竭C.呼吸衰竭D.肺栓塞E.肺水肿31.患者女，30岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄10年。近1个月常于夜间憋醒，呼吸深快，伴有哮鸣音，端坐后可稍缓解，对夜间易发生喘憋的机制，正确的叙述是A.平卧回心血量增加B.膈肌抬高/下降C.交感神经张力增加D.小支气管舒张E.全身小动脉痉挛12.治疗风湿性二尖瓣狭窄药物中，苄星青霉素的作用是防止A.风湿热B.心力衰竭C.动脉栓塞D.心律失常E.心绞痛75.患者,男,50岁。诊断为风湿性心瓣膜病目前该患者主诉活动无耐力的最主要的相关因素是A.冠状动脉灌注不足致心肌收缩无力B.心排血量减少致组织缺血C.胃肠道缺血致营养不良D.体循环淤血致机体水肿E.肺淤血致呼吸困难51.患者女，27岁。患风湿性瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全2年。1周前因感冒后病情加重入院治疗，不正确的护理措施是A.空腹服用阿司匹林B.定时测体温，注意热型C.卧床休息减少活动D.进食高热量、高蛋白清淡易消化饮食E.保持口腔清洁110.患者男，49岁，因风湿性心瓣膜病入院。给予抗感染和抗心衰治疗后好转，拟于今日出院，护士在指导中应强调，预防链球菌感染最重要的措施是A.坚持锻炼，防止呼吸道感染B.减少运动，多休息C.坚持限制钠盐饮食D.减轻心理压力，增强康复信心E.定期复查，必要时作细菌培养(107-109题共用题干)患者,男,28岁。自幼好发扁桃体炎,8年前于劳动时出现呼吸困难,后咳粉红色泡沫痰及出现双下肢水肿,诊断为慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全107.患者双下肢水肿的原因是A.左心衰竭B.肾功能衰竭C.肝功能衰竭D.右心衰竭E.细菌感染108.在心尖区可听到舒张期杂音,其瓣膜病变是A.肺动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.二尖瓣狭窄2.患者50岁，因咳嗽、咳嗽、尿少呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，其咳嗽、咳痰的性质是A白色浆液样痰B偶尔咳嗽，咳粉红色泡沫样痰C频频咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰D偶尔咳嗽，咳白色泡沫样痰E痰中带血丝护考链接4.患者女性，50岁，有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，与此病发病有密切关系的细菌