精神科治疗课件

第十一章精神科的治疗与护理

学习目标掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良反响、用药时的护理措施熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良反响熟悉无抽搐电休克治疗与护理，精神障碍的社区与家庭护理了解重复经颅磁刺激治疗与护理了解心理治疗的概念目录精神障碍的药物治疗与护理1无抽搐电痉挛治疗与护理234精神障碍的社区护理与家庭康复3心理治疗及其在护理中的应用重复经颅磁刺激治疗与护理第一节精神障碍的药物治疗与护理按临床作用特点可以分为六类抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂抗焦虑药中枢神经兴奋药促智药，促进脑代谢药目前精神病药物治疗任然是对症性、经验性的用药，急性发作、缓解迅速彻底的，维持治疗可短，但首发、缓慢起病的，维持治疗2-5年，反复发作，经常波动或缓解不全的，需终身治疗。

抗精神病药的不良反响及处理1.锥体外系不良反响与药物阻断黑质-纹状体通路DA受体有关，主要表现为急性肌张力增高、静坐不能、帕金森综合征、迟发性运动障碍。传统抗精神病药物，特别是高效价类发生比例高，通常使用抗胆碱能药物〔盐酸苯海索、东莨菪碱〕对症处理。一、抗精神病药物作用机制抗精神病药的药理作用分类抗精神病药的药理作用分类非典型抗精神病药物又称非传统抗精神病药物其主要药理作用多受体阻断作用,代表药氯氮平5-HT2A-D2受体阻断作用，代表药利培酮治疗剂量不产生或很少产生锥体外系病症和催乳素水平升高抗精神病药的分类抗精神病药物分类抗精神病药的治疗作用适应证：精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性病症禁忌证：严重心血管病、肝肾疾病，中枢神经系统抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能不良和药物过敏用药原那么个体化的药物治疗方案靶病症和药物选择剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治疗用药方式及剂型选择疗效与平安性的综合评估和治疗方案修订初始用药从一般小剂量开始，经过1-2周逐渐加至有效治疗量单一用药、足量、足疗程、口服为主抗精神病药的临床效应比较比较工程氯丙嗪氟哌啶醇氯氮平利培酮

抗阳性病症明显明显明显明显抗阴性病症无效无效有效有效抗情绪低落无效无效可疑有效抗兴奋激越明显明显明显不明显过度镇静明显无明显不明显锥体外系明显明显几无轻微引起TD较大较大几无小体位性低血压较多无较多较少损害认知无不明显有无抗胆碱作用明显无明显不明显椎体外系反响急性肌张力障碍眼球凝视、挤眉弄眼、痉挛性斜颈，四肢与躯干扭转性痉挛。静坐不能心神不宁，来回走动，氟哌啶醇较高，出现冲动性自杀企图。帕金森综合征静止性震颤，搓丸样动作，面具样脸，慌张步态。迟发性运动障碍长期用药，异常不自主的综合征，口-舌-颊三联症，无有效方法常见副反响及处理锥体外系副反响：急性肌张力障碍(acutedystonia)震颤麻痹综合征(pseudoparkinsonism)静坐不能(akathisa)迟发性运动障碍〔tardivedyskinesia,TD〕锥体外系副反响的处理方法：口服苯海索肌肉注射东莨菪碱地西泮、普萘洛尔对静坐不能有效常见副反响及处理抗胆碱能副反响抗肾上腺素能副反响直立性低血压：一旦发生直立性低血压，轻者只需平卧，重者可选用α肾上腺素受体冲动剂反射性心动过速粒细胞减少：以氯氮平治疗多见肝功能障碍：以氯丙嗪治疗初期较为多见恶性综合症：高热、意识障碍、震颤、肌强直、自主神经功能紊乱其它心血管方面不良反响常见为直立性低血压和心动过速，也可发生心动过缓和心电图改变如ST-T改变及Q-T间期延长，与药物阻断肾上腺素能受体有关，低效价传统抗精神病药药物和氯氮平引起较为多见。多发生于用药初期，可减缓加量速度或适当减量，低血压的患者应卧床观察，心动过速可给予β受体阻滞剂对症处理。体位性低血压突然改变体位时，出现头晕眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。处理：立即取平卧位或头低脚高位，松衣扣，观察生命体征，监测血压。严重反响予去甲肾上腺素静脉滴注。禁用肾上腺素，因为肾上腺素可兴奋受体，外周血管扩张，从而加重低血压反响。内分泌改变

传统抗精神病药物可通过抑制下丘脑漏斗结节DA受体导致催乳素分泌增高，表现为闭经、溢乳和性功能改变。第二代抗精神病药物中利培酮也有此类作用。目前无肯定有效的治疗方法，减药后有可能减轻，如不减轻可考虑换用无此类作用的第二代抗精神病药物。体重增加和糖脂代谢异常

长期使用抗精神病药物可发生不同程度的体重增加，同时患者容易发生糖、脂代谢异常，发生高脂血症、冠心病、高血压以及Ⅱ型糖尿病的比例增加。其中传统药物中低效价类，新型药物中氯氮平、奥氮平发生比例较高。应对服用这些药物的患者定期检测血糖、血脂，建议调整饮食结构和增加运动。胆碱能改变有关的不良反响药物对胆碱能受体的影响可导致口干、便秘、视力模糊、尿潴留等，传统药物此类作用较强，如患者不能耐受可减药或换用不引起胆碱能改变的药物。肝脏损伤曾有过氯丙嗪引起胆汁淤积性黄疸的报道，比较少见。抗精神病药物引起一过性肝酶增高较为常见，多可自行恢复，可同时服用保肝药物并检测肝功能。恶性综合征属少见但严重的不良反响。主要表现为高热、肌张力、意识障碍和自主神经系统功能紊乱如出汗、心动过速、尿潴留等。发生率为0.2%-0.5%，但死亡率高达20%以上。发生机制尚不清楚，可能与药物引起DA功能下降有关。药物剂量过高、频繁换药、多种药物合并使用可能有关。一旦发生应立即停用所有抗精神病药物，补充液体，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，物理降温，预防感染。粒细胞缺乏症亦属严重不良反响。氯氮平引起较为多见，发生率在1%-2%，为其他抗精神病药物的10倍，严重者可发生死亡。使用氯氮平的患者在最初6个月内应每周检查白细胞计数，以后也应注意监测。一旦发现白细胞计数低于4000/mm3，应立即减量或停药，同时给予升白细胞药或碳酸锂药物。严重的粒细胞缺乏症应给予隔离和抗感染治疗。服用氯氮平而发生过粒细胞缺乏症的患者不应接受氯氮平治疗。抗抑郁药分类TCAs临床应用抗抑郁疗效肯定用于各种抑郁症约70%的明显缓解约50%完全缓解也可用于焦虑及惊恐缺点约30%患者疗效不佳有心脏毒性,过量时危及生命抗胆碱能不良反响明显起效慢5种SSRIs的共同点剂量效应曲线平坦阻滞5-HT再摄取的作用强度相似(60%~80%),疗效也相似.用于预防抑郁症恶化或复发的维持治疗时,疗效相似.与TCAs相比,不良反响均轻而少.三、心境稳定剂锂盐副反响及毒性反响血锂浓度在正常范围内可出现一般副反响，如恶心、呕吐、腹痛、口渴、尿频、乏力、倦怠等病症。当病人用量过大或进食不佳时可产生毒性反响。在发生中毒前一周内可有前驱病症，如处理不及时可现中毒，病人表现困倦、烦躁不安时，程度不同的意识障碍，反复呕吐、腹泻，手细颤变粗颤，有些病人可导致心肾功能衰竭、休克，处理不当可死亡，假设积极抢救，病症好转后不遗留有任何后遗症。护理观察要点〔1〕密切注意病人血锂浓度检查结果碳酸锂临床用量治疗剂量750~2000mg/d维持量为500~1000mg/d有效治疗血浓度0.8~1.2mmol/L有效维持血浓度0.5~0.8mmol/L一般血锂浓度不宜超过1.4mmol/L，容易产生中毒。锂盐治疗的病人应每半个月查血锂浓度1次。〔2〕要注意饮食情况，设法补充水份及钠盐，食盐摄入量每日不少于3g，以利锂盐的排出。必要时输液，保持水电解质平衡。〔3〕注意观察有无锂中毒的前驱病症，及时报告医生，给予适当处理。〔4〕一旦发生锂中毒反响时，要做好根底护理和各项对症护理，观察病情变化，预防合并症的发生。抗焦虑药苯二氮卓类药物短效:三唑仑,去甲羟安定,咪唑安定中效:舒乐安定,阿普唑仑,羟基安定,氯羟安定长效:安定,硝基安定,氯硝基安定,氟基安定,氟硝基安定非苯二氮卓类药物丁螺环酮唑吡坦佐匹克隆主要药理作用抗焦虑:GABA-Cl通道-BZ受体复合体镇静催眠:缩短睡眠潜伏期,减少觉醒次数和觉醒时间抗惊厥:与加强脑干GABA神经传导有关.中枢性骨骼肌松弛作用:抑制脑干网状结构下行冲动系统对脊髓运动神经原的激活作用.不良反响神经系统:困倦,乏力,嗜睡,头晕,操作技能损害.共济失调.视物模糊.呼吸系统:呼吸抑制戒断综合症:精神依赖及躯体依赖.表现为焦虑,失眠,激越,抽搐,震颤,头痛,恶心,多汗,视物模糊,听觉过敏,畏光,癫痫发作等.五精神药物治疗的护理1.护理评估药物依从性躯体状况精神状况药物不良反响药物知识社会支持护理措施1.服药依从性干预是针对精神障碍患者的、以动机访谈为根底的认知行为干预2.给药护理措施3.密切观察并及时处理药物不良反响多数精神药物引起的不良反响在服药后1-4周出现，尤其是对初次用药第一周的患者以及正处于加药过程中患者的病情观察。4.维持根本生理需要，关注躯体状况保证患者的营养摄入是药物治疗顺利进行的根底。5.对患者和家属进行宣教对患者的宣教药物的作用、特点、使用方式探讨药物的不良反响与措施讲解疾病转归、复发、治疗重要性按时门诊，不可擅自减停药对家属的宣教讲解发病机制、表现、治疗不良反响及应对措施稳固、维持治疗重要性定期随访，不可自行停药或减药复发征兆第二节无抽搐电痉挛治疗与护理定义

短暂适量的电流刺激大脑

意识丧失＋全身性抽搐发作

控制精神病病症国内使用情况20世纪90年代,开展无抽搐ECT各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神卫生机构15%(2005年)地区差异,集中于沿海适应症抑郁障碍躁狂发作精神分裂症反响性意识模糊状态锥体外系障碍其他疾病对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选ECT能迅速消除抑郁病症，但不能预防复发目前约10-20%的精神分裂症病人接受ECT治疗禁忌症严重的心血管疾病严重的冠心病，高血压160/110mmHg，动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等严重的呼吸系统疾病严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血急性全身性感染性疾病严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病严重的青光眼和先兆性视网膜剥离新近或未愈的骨关节疾病正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平无抽搐电痉挛治疗的护理病人准备：采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检查。常规作血、尿常规、胸透及心电图。必要时作脊椎X片及脑电图。慎重确定适应证和禁忌证减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治疗通知监护人签写ECT同意书，如实说明ECT的效应和危险性治疗前至少6小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣，取下眼镜、假眼球、假齿、发夹等每次治疗前测体温、心率、血压〔当T＞37.5,HR＞120次/,BP21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜进行)无抽搐ECT〔改进ECT〕操作方法：静脉推注阿托品0.5mg缓慢〔3-5分钟〕静脉推注麻醉剂〔丙泊酚1.5～2mg/kg〕适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀酰胆硷〔0.5-1mg/kg〕固定牙垫与下颌；通电治疗发作结束，取出牙垫，人工呼吸仰卧、静睡30分钟无抽搐ECT〔改进ECT〕操作：麻醉状态：眼球固定，完全入睡肌松状态：A.腱反射消失或显著减弱B.肌纤维震颤从面部渐向全身蔓延直至脚趾C.呼吸缓慢浅表强直期：约10秒，轻微的足跖反射阵挛期：约30秒，手指或足跖轻微抽动朦胧期意识恢复期传统ECT和改进ECT的比较项目传统ECT改良ECT适用范围小大操作过程简单较复杂（通电前静脉推注阿托品、麻醉剂、肌松剂）抽搐发作表现全身强烈抽搐局部轻微抽搐疗效好好并发症骨折多见少治疗后护理1.保证卧床休息15-30分钟2.意识清醒后搀扶离开，防坠床、摔伤3.意识完全清醒后少量进食进水4.观察不良反响，及时报告5.勿开车，防意外6.较长时意识障碍全程陪同7.治疗期间勿饮酒和吸烟不良反响及处置一、机械性呼吸道梗阻1.舌后坠2.口腔内分泌物及误吸二、恶心、呕吐三、记忆障碍四、头晕、头痛第三节重复经颅磁刺激治疗与护理其操作原理是，把一绝缘线圈放在特定部位的头皮上，当线圈中有强烈的电流通过时，就会有磁场产生，后者无衰减地透过头皮和颅骨，进入皮质表层数毫米处并产生感应电流，从而抑制或促进神经细胞的功能。当重复给予刺激时，即称为重复经颅磁刺激(repeatedTMS,rTMS)，刺激频率在1Hz〔每秒1次〕或以下为低频rTMS，1Hz以上称作高频rTMS。现有的研究发现，不同频率的rTMS对皮质有不同的调节作用，高频刺激(5-25Hz)增加大脑皮质的兴奋性，低频刺激〔<1Hz〕使皮质的兴奋性下降。重复经颅磁刺激治疗的临床应用还停留在探索和经验阶段抑郁症躁狂发作焦虑症创伤后应激障碍精神分裂症不良反响及护理头痛不适按摩耳鸣佩戴耳塞诱发癫痫第四节心理治疗及其在护理中的应用心理治疗是治疗者运用心理学理论和方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为问题的过程心理护理的原那么1.建立良好的治疗联盟2.开掘患者的内在动力3.保密4.保持中立家庭治疗原那么1.针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有的心理问题2.“确诊的患者〞所存在的问题只不过是病症，其家庭本身才是真正的患者3.家庭治疗的任务在于使每个家庭成员了解家庭病态情感结构，改善和整合家庭功能第五节精神障碍的社区护理与家庭护理精神障碍的社区护理主要职责是将人群视为一个整体，使用健康促进、健康维护、健康教育、管理、协调和连续性照顾等方式，直接对社区内个体、家庭、和群体进行护理，使全民到达健康。包括社区精神健康和护理两个方面的内涵。包括精神疾病的预防、恢复和促进。20世纪50-60年代：“去机构化运动〞英美-欧洲-澳洲-全球精神卫生效劳地点变化：医院延伸至社区效劳内容变化：医院为中心-以患者为中心多种效劳机构和工程相继建立需要一种管理模式来协调国内外社区精神卫生效劳与护理的开展趋势在上海、北京在建立健全精神卫生三级防治网的根底上开展了心理保健知识教育，开设了心理咨询效劳，对社区慢性精神患者及康复期患者提供治疗、管理、预防复发及康复的全方位效劳。患者对精神康复的需求那么主要