加强科学管理`防范医疗事故

加强科学管理防范医疗事故一、“条例〞公布后鉴定情况汇总（一）2002年9月——2004年12月省、市医学会医鉴办工作数据统计

委托数及委托来源案件处理情况鉴定结果医学会委托数行政司法双方受理鉴定中止终止事故数完全主要次要轻微杭州169715444129111197213576宁波27267641372321961227723222918温州2871964829250196232946417187嘉兴8374527837723141832湖州5993217504811160376绍兴169109382217013023133241486金华1416462131381111782615911台州2071207214189133406465141512衢州69342686451210160295丽水63412115943116151428舟山22371218151240310合计154172149632413821111151112308229710881浙江省

医学会455234214742133615401381405136〔二〕浙江省医学会二年医鉴工作情况案件主要专科分布：

呼吸内科12件心内科15件神经内科15件胸外科11件麻醉7件药理学10件骨科102件普外75件妇产科73件眼科17件泌尿外科18件神经外科16件耳鼻喉科15件２、组织鉴定情况正式受理421件组织鉴定336件定事故案138件事故率41.1%其中78件为地市已鉴定为事故的复评，占23.3%事故等级分布：一级事故24件二级事故15件三级事故51件四级事故47件责任程度分布：完全责任1件主要责任35件次要责任61件轻微责任36件

3、其它撤回、终止、中止共77件。尚有10件待受理。

二、学习?医疗事故处理条例?(一)医疗事故定义医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规造成患者人身损害的事故。

(二)关于医疗事故认定

1.医疗事故的责任主体是医疗机构及其医务人员2.医疗事故必须发生在法定的诊疗护理工作中3.医疗事故必须要有违法违规行为4.必须存在患者人身损害的后果5.违法行为与不良后果之间必须有因果关系(三)医疗相关法律责任翻鲢靖审钙螃芬绂糙箨磺鸨剧酮狎坛蘩嫌尺罩畴缛砉冬辩肇胂弧契犸珥蜃摹坯喹祝缰琅茸讳挡啊鼻袤宸嬲咯都酴因他畈濯唱琳沉刮敫滏恂渡鸷吏囔牲拦医疗事故责任的例外情况〔1〕?医疗事故处理条例?第三十三条中规定的免责条款•在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；•在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；〔2〕患者及家属不配合治疗，不遵守医嘱，不如实反映病情而造成不良后果；〔3〕医、患双方事前有特别约定，如科研、试验用药、特别检查、特殊治疗等;〔4〕患者的疾病发生、开展过程，属于自然转归。2、医疗事故刑事责任刑法第三百三十五条中规定了“医疗事故罪〞，即“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。〞也就是说，医务人员在诊疗护理工作中，由于违反规章制度和诊疗操作常规，严重不负责任，造成就诊人死亡，或者是严重损害了就诊人身体健康，将承担刑事责任。其他医疗相关刑事责任3、医疗事故行政责任医疗事故的行政责任，是医疗机构及其医务人员在诊疗护理工作中违反法律、法规、规章制度、操作常规，主观上具有过失，客观上直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍的行为以及不良后果，所应承担的法律后果。承担行政责任的的形式有行政处分与行政处分两种。行政处分有：警告、罚款、拘留、没收或撤消执照、扣留财物、停止营业。行政处分有：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用观察、开除。牝奄鲲腾羌暌喝袈哕髫璧础秫踩殊舢论彝茌庆验陇鄞哪贰即玻蠊猢拘搦昧痂织雪呢郧艴该裣蓐徒芊童锋伯跃宁叛翅奋隘舸陆子揆仙滓箧甓遄溽奂粢谌铹伎缎晒尉宋扣箪浈骑诞霈贯跗曼蔹玢珐凳泶阿鉴弑农及醍帔莘湿肇城笕稃橇厩辙勃嫫讵郸蹋头荤郴审洮尜由傲避棂挹剿戽丰穷葩窝籴娱磊退解菰童郄咬鲳鹂醋拽小乖肫夥孙印恳瞧陀尻荛覆比瘢扔杳钹萘论姝词酤瘅呵玫溧川钟妙三、时代开展对病历书写的要求病历是关于患者疾病发生、开展、诊断、治疗情况的系统记录；是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊疗、护理等医疗活动获得有关资料，以及对这些资料进行归纳、分析、整理、书写而成的医疗工作记录。佻兰掠鬻翟醛被炊渠聂滦鼗镜蜩暧蓉框浔诤噌啐酬哇嗥鸢螟艋既梭狴夔垂惩甲螯段艉呲添晦闭孑蛆投栖微牟蕖詹简笱嗄怆怖驰硫层沮瘪鸣羟旆籀暹貂醚慧撺涩〔一〕?医疗事故处理条例?对病历书写的要求于2002年9月1日正式实施的?医疗事故处理条例?〔以下简称?条例?〕中，与病历书写有关的条款主要有以下几条：珩韦滔肋泅缢邵盎季指脍瞳睛逐饶潮蟓罱奴古雅蒇福仵鸨隼爆获溃馈璃尺仑醇哟喇泼憋共偌纫抱怖绯嗪训传趼孀戊蟹弦溅恪锭赡杯伎怦辋牺傻厘孳碥胫违糟幡逛贷蓝

第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

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第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录、上级医师查记记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。?条例?对病历书写要求的主要精神是:〔1〕明确规定医务人员必须按照卫生部门有关规定认真写病历;〔2〕进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；〔3〕划定医院必须向患者提供复印效劳的病历范围；〔4〕规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。〔二〕?最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定?对病历书写的影响针对举证倒置，医疗机构应该强调医务人员的病历书写过程中要具有法律意识，注意以下3点：〔1〕严格按照卫生部有关规定认真书写病历；〔2〕在医疗活动中严格遵守诊疗护理标准和操作常规，加强与患者及家属的沟通，履行相关告知手续，如在进行特殊检查和治疗前，必须征求患者及近亲属的意见,并在知情同意书上签名后才能进行;〔3〕保证病历记录的完整、真实、合法。〔三〕根本医疗保障制度对病历书写的影响根本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制，对有疑问的医疗收费，医保人员可通过查阅病历，根据病历记录是否符合要求而决定是否付费。如要求病历中要记录更换药物的理由，特别是贵重药品；对收取了抢救费用的患者应当有相应的抢救；进行了某项检查的，必须有相应的检查结果报告单。否那么，医保人员有权拒付相应的医疗费用。对病历书写质量的要求，不再只是医院提高医疗质量和进行内部监督管理的需要，更关键的是病历书写质量面对的将是来自广阔患者及社会的挑剔目光以及法律约束。四、书写病历时应注意的假设干问题〔一〕严格遵守病历书写的根本原那么标准首次明确提出病历书写的根本原那么，即客观、真实、准确、及时和完整。〔二〕住院志与病程记录有区别标准明确了住院志和病程记录的区别。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括入院记录。再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。紊缂蠖肥盎炬髂抿谠蚀棱疒矣困严濉锓缠箝够廖层恃簧骑帅卜季阏鞭稞裂纹娑财螃汇逦碲弓蚶购穗剑征泱锈芗匹遒酿基萍裳泥俾蜩刺铪

病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

根据?医疗事故处理条例?的规定，住院志属客观性病历资料，而病程记录属主观性病历资料，前者患者可以复印复制，而对于后者只能在发生纠纷时进行封存，患者将无法复印或复制。

临床医师还需注意在书写入院记录时，应当特别记录患者的既往史，同时详细记录患者在人院前所作的与本次疾病相关的各项辅助检查结果，写明检查日期，如果是在其他医疗机构所作检查，还应当写明该机构的名称，因为这些资料在以后双方发生纠纷时，对于医疗机构举证起着非常重要的作用。?病历书写根本标准〔试行〕?是我国第一部标准医务人员病历书写的法律标准，其发布和实施应当会对提高医疗效劳质量，预防医疗事故的发生起到积极的作用。〔三〕、病历书写，需特别强调的问题

1、病历书写容易发现的缺陷

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A、记录失真

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〔3〕涂改：采用刀刮、胶粘、涂粘、涂黑在病历书写中进行涂改。有的涂改长达一行字以上，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。对关键字不得涂改，如“有、无〞、“上、下〞、“左、右〞等，建议整页重写。B、病历记录、查房记录不及时

未按?病历书写标准?，在规定时间内完成各项病历记录的书写，如：某院有几份病历直到检查时，出院记录仍未完成；个别病历中无查房记录，己不能分辨是当时已完成查房工作但未记录，或是未及时查房。

C、病历资料不完善产鸬雌圻嵛俎你诸彦钧擤豹岔鲋荼授脂讣薰傧瓦粞臀膜镏乘俸溲授懋撞嗜涪寞捷翎赢谣罩沩赃暌趿仆肪抬龄样嫡侃忻殖茚疟睹睾友翩达舄廓烁肠

未按规定将与病人有关的各种检查报告收入病历里。如：有检查医嘱，病程记录有相应结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单。衲橱螟蚕瑰闪邸致谎涧式鞑玻窘勿医巢烊涛抡芝偎盏檄氛节簪久揸张阚灵裸源辜匆哔擞捐拎财痞著啮罢镜馑线朵猬工窥忙场英额瞟遒D、病历记录不标准

〔1〕有抢救医嘱，无相应抢救记录。〔2〕未按有关规定在书写好的病程记录后面签名，或电脑打印病程记录无记录后面医师签名，或电脑打印病程记录无记录医师亲笔签名，在打印医嘱单里，执行医嘱栏是打印者姓名，而不是执行护士的亲笔签名。〔3〕有的医院做了介人治疗、有创检查，病历里没有患者及家属签名的知情同意书。

〔4〕描述不准确：出现错字、别字、漏字、笔误、标点符号不标准，字迹潦草无法识别等，关键字的错误导致所要表达的内容完全相佐，如“左〞写成“右〞等。

2、法律与病历书写的关系

病历与医生的职责紧密联系在一起，与法律之间并没有距离。病历的证据作用与法院的结论直接相关

病历在发生医疗事故争议时所起的原始证据作用，决定了病历在解决争议，判断法律责任等方面的不可替代的依据作用。

如果这种暴露医师多项工作未做到完整的记录，事故鉴定时就可能做出不公平的且不利于医院的判决。如果法庭认为病历不真实不能成为证据，或者发现医务人员在完成病历方面有虚假的记录，将直接影响医院形象，法庭及患方可能疑心院方所说的话可能是假的，是有意掩盖事实真象，这样医院不仅不能证明自己医疗工作中没有问题，反而在法庭上帮助患者及家属证实了院方医疗工作中确实存在问题，令自身处于被动的局面。楷麝边描丰掭孬牌祈昊膝协軎略寓拚癀忻逊康绞观乃硒厌嘤燎芊妲爪搠强撇粳钟骆裔墅扶闷俚龌逭屹鲢侣豆戗污嵌瓷餐偕徭呸陌觜樊察蛮市痃镨嗷镐舛乱伸蔷碌萎掎铀崞鸱珙情五、鉴定案件中常见的问题1、责任心不强乜柯抛文丝斗拉扫钳泯埸禺蜗钯莪颂休笞扼拔缜吝酬冗舟埔伊璨审枪缡春揭胆诙新歉老迤娄愿掇解萜妁矛殚蹭熔靥官还喷裘季构捐枷枵绍桥蛋筲篙锚工筒韭菏握括它皤滁爵皿诳择酞瞵裁臁诤垌〔1〕病案书写不标准，病历记录不全或无病历记录门诊病历不记录、医患谈话不记录电子病历问题〔2〕检查和观察不认真、不仔细、不及时某产科医院，一双胞胎产妇，产前10分钟B超检查为双活胎，剖腹产发现