非ST段抬高急性冠脉综合症

非ST段抬高急性冠脉综合征诊治进展

南通大学附属医院吴翔

急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一组以冠状动脉粥样硬化为主要病因（但非唯一病因），粥样斑块破裂、血栓形成为主要病理改变，导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括了从不稳定性心绞痛(unstableangina,UA)到非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死的一组临床病症，在诊断和病理生理上是一连续体(continm)。目前，根据患者心电图ST段是否抬高而将ACS分为ST段抬高的ACS（STE-ACS），即ST段抬高的急性心梗(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)和非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS），后者包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高的急性心梗(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)。一.ACS的疾病谱及诊断分型

ACSST段不抬高ST段抬高非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCK-MB<正常2倍和cTnI(T)正常CK-MB>正常上限2倍或/和cTnI(T)>正常上限CK-MB>正常上限2倍或/和cTnI(T)>正常上限NSTEMI(非ST段抬高心梗)STEMI(ST段抬高心梗)UAPNQMIQMI缺血性胸部不适患者ECG可表现为ST段抬高，或ST段不抬高。大部分ST段抬高的患者最终发展为Q波心梗，少数发展为非Q波心梗；无ST段抬高的患者发生UA或NQMI，后两者的区别最终取决于血液中是否可以检出心梗标记物。在此图中未列出变异性心绞痛，它是UA的一种特殊类型，表现为一过性胸痛伴ST段抬高，但极少发生心梗，说明治疗预后较好，常有冠脉斑块，但病变较轻为多，也可有明显狭窄者。ACS的范畴包括UA、NQMI和QMI。不稳定性心绞痛的分类

ACC/AHA、Braunward对ACS中UA分类

UA分类临床特征静息心绞痛(restangina)休息时发生心绞痛，时间较长，常>20min初发心绞痛(new-onsetangina)新近发生的心绞痛,CCS分级≥Ⅲ级恶化心绞痛(increasingangina)既往有心绞痛史,发作增频、时间延长或痛阈降低，即CCS分级增加≥1级，并达≥Ⅲ级加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级

Ⅰ级“一般体力活动不引起心绞痛”。例如行走和上街。费力、快速或长时间用力才引起心绞痛Ⅱ级“日常体力活动稍受限”。行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动时发作心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200～400米（2个街区）以上，或上一层以上（>1层）楼梯时心绞痛发作Ⅲ级“日常体力活动明显受限”。以一般速度在一般条件下平地步行100～400米（1～2个街区）、或上一层楼梯时心绞痛发作Ⅳ级“任何体力活动均有症状”。休息时也可出现心绞痛UA的三种临床表现静息性心绞痛，时间常在20min以上初发性心绞痛，CCS在III级以上恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增加I级以上或CCS分级达到III级以上NSTEMI：胸痛更持久,更严重ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现cTnTorcTnI

或CK-MB升高目前，国内外多数学者认为ACS中的UA即为Braunward定义和分类的UA，即，包括了静息性心绞痛，以及CCS≥Ⅲ级的初发劳力性心绞痛和恶化劳力性心绞痛。由于存在多种UA的分类方法，因此不同分类方法中的“不稳定性心绞痛”不一定均属于ACS范畴。如WHO/ISFC（1979年）分类的“初发劳力心绞痛”和“恶化劳力心绞痛”，如CCS<Ⅲ级，则不属ACS范围；中华心血管学会（2000，12）UA分类中的“初发劳力心绞痛”也如此，而“恶化劳力心绞痛”则在ACS范围，“梗塞后心绞痛”则可归属于Braunward分类UAP的三种类型之一。三、不稳定心绞痛严重程度分级（Braunward分级）

严重程度

临床背景

A：存在促进心肌缺血的心外因素（继发心绞痛）

B：不存在促进心肌缺血的心外因素（原发心绞痛）C：AMI后2周内（梗死后心绞痛）

Ⅰ:初发或恶化心绞痛，无静息心绞痛

ⅠAⅠBⅠCⅡ:近1月内静息心绞痛；但48小时内无发作（静息心绞痛，亚急性）ⅡAⅡBⅡCⅢ：近48小时内仍有静息心绞痛（静息心绞痛，急性）

ⅢAⅢBⅢCUAP的级别越高，病情程度越重，一组2948例连续入院的UA患者，以ⅢB最多见，占50%，其次是ⅠB，占31%，Ⅱ占13%，其它级别的总和仅占6%。可见UA者中以原发性的静息性心绞痛最为多见，约占近2/3，劳力性心绞痛占近1/3。四、ACS的病理基础

急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、心梗）产生的原因是冠状动脉粥样斑块破裂的基础上血栓形成，造成冠脉的高度狭窄或完全闭塞。在不稳定性心绞痛，冠脉内血栓多为非闭塞性，或形成闭塞血栓后短期内再通，仅少数为具有较好侧枝循环的闭塞性血栓，这种造影闭塞性血栓仅占15%～20%。血栓成份以富含血小板的白色血栓为主。NSTEMI与UA的病理基础相似，常为非闭塞性血栓所致高度冠脉狭窄，或伴耗氧增多因素所致，少数为伴有部分侧枝循环（但不足以防止心肌坏死）的闭塞性血栓。NQMI除上述以非闭塞性血栓病变为主的NSTEMI病理基础外，尚有少数为STEMI早期再通、坏死范围较小者。NQMI中造影闭塞性病变仅占30.5%。STEMI是冠脉内急性闭塞性血栓所导致，血栓成份是以纤维蛋白网架结构为主的红色血栓。QMI主要是由STEMI发展而来，仅少数为NSTEMI发展所致。在QMI中造影显示闭塞性血栓占90%以上。急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例不稳定心绞痛的原因斑块破裂基础上有非闭塞性血栓动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩)斑块迅速增大、进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UA稳定性心绞痛非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCRP增高13%65%76%FPA、TAT增高0-5%60-80%80-90%血小板激活0-5%70-80%80-90%造影有血栓0-1%5-20%，30%（40-75%）>90%造影见急性冠脉闭塞0-1%10-25%>90%造影见冠脉形态光滑溃疡闭塞冠脉血管镜所见无血栓白色血栓红色血栓死亡率1-2%3-8%6-15%不同类型ACS者的病理生理比较五、非ST段抬高的ACS的危险分层

急性危险性

远期危险性

UA的Braunward分级高龄（＞60岁）ECG的ST段压低既往高危史（心梗、严重心绞痛、PCI/CABG、DM）血清肌钙蛋白水平升高左室功能降低（EF≤40%）CAG冠脉内血栓影CRP增高UA/NSTEMI危险性预测因素非ST段抬高的ACS的危险分层不良事件预测的变量危险计分年龄≥65岁1冠心病危险因素≥3个（家族史、糖尿病、高血压、吸烟、高胆固醇）1先前冠脉造影有冠脉狭窄≥50%1ST段偏移124小时内心绞痛发作≥2次1近一周应用阿斯匹林1心肌损伤标志物升高1NSTE-ACS急性期的危险性分层（TIMI危险评分法）NSTE-ACS急性期的危险性分层（TIMI危险评分法）TIMI危险评分14天的三重终点不良后果可能性0-1分4.7%2分8.3%3分13.2%4分19.9%5分26.2%6-7分40.9%14天的三重终点不良后果:死亡、非致命性再梗塞、或严重缺血须血运重建危险度分层特征高度危险中度危险低度危险病史缺血症状在48h内恶化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特点静息痛>20min静息痛<20min合NTG缓解2周内新发CCSIII或IV级心绞痛，无长时间静息痛临床表现缺血引起肺水肿、新出现MR杂音或杂音加重新出现啰音或增多，低血压、心律失常，>75岁ECG一过性ST改变>0.05mv新出现BBB或室速T>0.2mv，病理性Q波胸痛时正常或无变化心脏标记物明显增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml轻度升高>0.01<0.1ug/ml正常In-hospitalevents(CPACS)%NSTE-ACS的趋势及预后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月数STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累计死亡率欧洲急性冠脉综合征调查

TheENACTstudy1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示:46%的住院原因为不稳定性心绞痛/无ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有ACS总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为

1.2

/

1，所有欧洲国家均相似尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9%进展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449六、UA/NSTEMI的治疗

降低死亡或心肌梗死的总体作用GrangerCB.In:CaliffRM(Ed)AcuteCoronaryCare.Mosby,

Philadelphia,PA,1995;Chap42根据随机临床试验数据库阿司匹林 4 3114肝素 4 1547ß–

受体阻滞剂 5 4700溶栓治疗 12 2376钙拮抗剂 5 956早期PTCA 1 1473病例数试验数治疗

死亡或心肌梗死的危险度变化％(95%CI)-100-50050升高><降低六、UA/NSTEMI的治疗

（一）抗缺血治疗1.硝酸酯类药物；一般在心绞痛发作或反复发作期应用，可口服或静脉用，以缓解症状。在控制心绞痛发作方面，中短效制剂（如硝酸甘油、消心痛）较长效制剂（如5-单硝酸异山梨酯）更有效，且因作用时间短而对血流动力学的影响更易调节。在24小时内使用过西地那非(viagra)者禁用。2.β受体阻滞剂：ACS者应用β受体阻滞剂可明显获益，对UA/NSTEMI者可减少心律时失常及心梗事件发生，目标静息心率50-60次/分。高危者可先静脉应用，继而口服。3.钙拮抗剂：若在强化β受体阻滞剂及硝酸酯类治疗后仍有反复胸痛发生，或不能耐受β受体阻滞剂者，可用硫氮卓酮或异博定（心衰时不用）。在没有联合使用β受体阻滞剂时，避免使用快速释放的短效二氢吡啶（如硝苯地平）。4．ACEI/ARB类药物：ACEI可显著降低冠心病者总死亡率、心梗及再心梗率、以及心衰和脑折卒中发生率，适用于各种类型冠心病，尤其适用于伴高血压、糖尿病、心衰、心肌肥厚等患者。对于UA/NSTEMI者建议在急性发作稳定后开始使用，并长期使用。因ACEI副作用不能难受者可用ARB类药物。（二）抗栓治疗（即抗血栓形成治疗，antithrombotictherapy）

对于UA/NSTEMI的治疗原则是“抗栓不溶栓”、纤溶药物对富含血小板的“白血栓”治疗反应差，不但不能溶栓，反而通过激活血小板与凝血酶，使原来尚未完全闭塞的血栓进一步发展、形成闭塞性血栓，导致病情恶化、心梗和死亡率增高（TIMIIIIB）。抗栓治疗主要是抗血小板（阿司匹林、氯比格雷、GPIIb/IIIa拮抗剂）治疗及抗凝血酶治疗（肝素、低分子肝素、戊糖、水蛭素）。（二）抗栓治疗1.阿司匹林（ASA）：是ACS的基础抗栓治疗药物、疑诊ACS后只要没有禁忌症即开始使用。首剂嚼服160-325mg，然后75-160mg/日，（ISIS-2试验证明，160mg/日的ASA对ACS患者肯定有效）。FISC试验证明，ASA使UA患者心梗或死亡下降57%，随访一年，ASA较安慰剂心梗或死亡减少50%。对于行经皮冠脉介入治疗（PCI）者ASA用300mg/日，一个月后再减至100mg/日维持治疗。（二）抗栓治疗2.氯比格雷（clopidogrel）：为血小板ADP受体拮抗剂，阻断ADP途径所致的血小板聚集。首剂负荷量300mg可快速起效，维持量75mg/日，与ASA合用具有协同抑制血小板作用。75mg/日的氯比格雷其疗效等于或大于阿司匹林。CURE试验（“氯比格雷预防不稳定性心绞痛复发缺血事件”）显示，3-12个月共12562例UA/NSTEMI的患者在使用阿司匹林（75-325mg/日）基础上加用氯比格雷（首剂负荷量300mg，维持量75mg/日）能进一步降低患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、心梗或卒中。11.5%vs9.39%，RR0.8，P<0.001）。PCI-CURE试验还表明，在进行PCI的UA/NSTEMI患者中，以术前10天至术后9个月，联合使用氯比格雷和阿司匹林（剂量与CURE试验相同）较单独使用阿司匹林着心血管死亡、心梗事件发生率进一步降低31%。根据CURE和CREDO试验结果，目前认为对NSTEMI-ACS者和植入药物洗脱支架的ACS者主张阿司匹林和氯比格雷联合使用9-12个月。（二）抗栓治疗3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂：口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂已证明无效，甚至有害。（1）静脉用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如阿昔单抗(reopro,abciximab)、整合素（埃替非巴肽、Eptifibatide、integrilin）、替罗非班（Tirofiban、aggrastat）在阿司匹林和/或氯比格雷、肝素的基础上用于拟行PCI的NSTEMI-ACS者，可进一步减少心血管事件发生。（2）阿昔单抗与替罗非班对行PCI者的作用相似（TARGET研究）；（3）阿昔单抗对不拟行ＰＣＩ的患者无益，不能减少心血管事件发生，故不宜使用（GUSTOIV-ACS研究）；（4）在高危UAP/NSTEMI的患者（TIMI危险评分≥4分），无论是否行PCI，替罗非班均显示出益处，但在低危、不准备行PCI的患者并无益处（PRISM-PLUS试验）；（5）通常需在肝素基础上合用，单独使用可能有害。（6）替罗非班在起始30min的滴注速度为0.4微克/Kg/min,其后0.1微克/Kg/min维持滴注,与肝素合用一般至少持续48h,可达108h。严重肾功能不全(Ccr<30ml/min)的患者减量50%。埃替非巴肽负荷量180微克/Kg，继以1-2微克/Kg/min维持滴注。（二）抗栓治疗4.肝素类药物：（1）普通肝素（UHF）作为ACS的抗凝治疗已应用多年，在阿司匹林应用的基础上使用静脉普通肝素可使UA/NSTEMI者死亡或心梗的危险性明显降低达56%。60-70IU/Kg（最大剂量5000IU）一次静脉注射，继以12-15U/Kg/h（最大量1000U/h）静脉滴注，将APTT对照组的1.5-2.5倍。在使用普通肝素期间，建议每天检查血常规。大多数在UA/NSTEMI中使用普通肝素的研究是连续用药2-5天，但最佳疗程尚未确定，一般为7天左右。在停用肝素之前，从静脉过度到皮下注射，可以减少“肝素反跳”（凝血酶活性增高），常用1-2天。（二）抗栓治疗4.肝素类药物：

（2）低分子肝素（LMWH）在ACS的治疗上至少与普通肝素疗程相当，或更优于普通肝素，其治疗期间不须进行APTT监测。已有一些临床试验（ASSENT-2、3）显示这种低分子肝素替代普通肝素也适用于ST段抬高心梗。UA/NSTEMI者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，低分子肝素优于普通肝素。常用的LMWH有：依诺肝素（克塞，enoxaprin）、达肝素（法安明，dalteprin）、那屈肝素（速避凝、nadroparin、fraxiprin)。（二）抗栓治疗LMWH与普通肝素对比研究的四个大型临床试验表明，使用克塞的2个试验显示较普通肝素中度受益，使用时间为2-8天（ESSENCE、TIMIIIB），而使用法安明的试验（FRIC）及使用速避凝的试验（FRAXIS）则表明，法安明、速避凝在死亡、MI或复发心绞痛联合终点上与普通肝素相似，但法安明组的死亡及速避凝组的死亡或死亡/MI有增加倾向（两种LMWH疗程均为6天）。克塞轻度出血发生率高于普通肝素(11.9%vs7.2%)，重度出血两者相当（6.5%vs7.0%）。LMWH的疗程也尚未统一，常用2-8天。英国心脏协会指南认为，所有NSTEMI-ACS者均须应用LMWH至少2天，而对于心肌缺血再发、以及暂不做血运重建者则须应用至少8天以上。LMWH的常用剂量为：达肝素皮下注射120U/kg/12h，最大剂量为10000U/12h；那屈肝素须根据体重调整剂量，体重<50kg者，皮下注射那屈肝素0.4ml/12h，以后体重每增加10kg剂量增加0.1ml/12h，体重≥100kg者为1ml/12h；依诺肝素皮下注射剂量为1mg/kg/12h。（二）抗栓治疗5.抗血栓治疗药物的联合应用：（1）如早期不拟行PCI的患者，应用阿司匹林+氯比格雷1-9个月。（2）因各种原因不能应用阿司匹林时，用氯比格雷作为替代。（3）拟行PCI治疗者，GPIIb/IIIa受体拮抗剂应在使用阿司匹林或/和氯比格雷+肝素的基础上应用。（4）行PCI者，如非出血高危患者，术前即应开始应用阿司匹林75-325mg+/日+氯比格雷，术后至少应用1-9个月。（5）中、高危患者应在使用阿司匹林或/和氯比格雷的基础上应用低分子肝素或静脉普通肝素。（6）无肾衰和除非24小时拟行CABG的患者，应用低分子肝素（克塞）较普通肝素更好（但CABG前快速逆转低分子肝素抗凝可能较困难）。（7）对于不拟行PCI者不要应用阿昔单抗。（8）在择期行CABG前氯比格雷须停用5-7天。（二）抗栓治疗6．磺达肝癸钠(戊糖)：磺达肝癸钠为通过抗凝血酶而起作用的因子Xa抑制剂，抑制凝血酶生成。OASIS-5研究入选2万例NSTE-ACS患者，比较了合成戊糖fondaparinux（2.5mg/d）和依诺肝素(1mg/kg/12h)的疗效，结果表明，

9天后两组在死亡、心梗、难治心绞痛方面无差异，但fondaparinux组严重出血减少50%，支持fondaparinux在NSTE-ACS治疗中优于LMWH。（二）抗栓治疗7．水蛭素类药物：此类药物直接抑制或/和灭活凝血酶，只要包括水蛭素及其衍生物、阿加曲班（argatroban）、比伐卢定（bivalirudin），ATBAT和REPLACE-1研究显示，比伐卢定治疗NSTE-ACS的疗效优于或至少不劣于普通肝素，且出血并发症明显少于普通肝素。目前主要推荐用于肝素诱导的血小板减少时作为肝素的替代。（三）早期介入治疗

近10年来对UA/NSTEMI患者在早期有创治疗和早期保守治疗上，一直存在争议。但目前更多的研究证据表明，早期有创治疗似乎优于早期保守治疗，但是否常规行早期PCI治疗目前尚无定论。目前认为，早期有创治疗（发病24h内行PCI或CABG）主要对于中-高危患者更为有益，应予考虑。中-高危患者包括：年龄>70岁；既往MI史、或曾行血运重建术；新发生的或推测为新发生的ST段压低；经强化治疗仍有静息时或低水平活动时心绞痛或心肌缺血发作；心功能不全；无创检查EF<0.40；cTnI(T)增高者。对于低危的UAP患者，早期有创策略不一定获益，尚可能存在增加与操作技术有关的并发症的风险，目前建议药物保守治疗或择期PCI。99年发表的FRISC-II试验首次证明了早期有创治疗的有益性，较早期保守治疗明显降低心血管不良事件发生率。在平均接受了6天的低分子肝素、阿司匹林、硝酸甘油和β受体阻滞剂（4-9天后）进行冠脉造影和血运重建（PCI、CABG），与保守治疗相比，其死亡率或心梗发生率明显降低，在半年时为9.4%vs12.1%，一年时为10.4%vs14.1%，其中，一年时PCI组死亡率2.29%，保守组死亡率为3.9%。2001年发表的TACTICS（TIMI18）试验结果更加支持早期有创治疗策略。2220名患者随机分入两组，所有两组患者均接受阿司匹林、肝素、β受体阻滞剂、Tirofiban和降脂治疗。早期有创组在48小时内行冠脉造影，根据结果进行PCI或CABG。6个月后早期有创组死亡、MI、心绞痛恶化再住院的发生率明显较保守组降低（19.4%vs15.9%），死亡及MI发生率也明显降低（7.3%vs9.5%），亚组分析发现，早期PCI治疗在高危患者中尤为有益，但低危组患者早期PCI治疗较保守治疗组疗效无明显差异。

（四）早期血脂干预MIRACL试验显示了他汀类药物在UA/NSTEMI患者早期应用的价值。3086例患者随机分成他汀组和安慰剂组，入院后24-96小时内开始用阿托伐他汀。16周后阿托伐他汀组的复合终点事件（死亡、心梗、心脏骤停伴复苏、再次心肌缺血入院）低于对照组（14.0%vs17.4%），其主要差异表现在心肌缺血再次入院的减少，其它三项终点无显著差异，可能与例数不够多有关。但同时发现阿托伐他汀组脑血管意外的发生率明显减少。目前倾向于早期使用他汀类药物治疗。处理策略定向胸痛的性质和根据症状进行的体格检查评估CAD的可能性（如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、CABG、PCI）ECG（ST段偏移或其他ECG异常）无CAD有NST-ACS可能STEMI立即再灌注确诊处理策略确诊常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白

（就诊时和6~12小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：D-二聚体、BNP、NT-proBNP

）重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许）根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞）抗心绞痛治疗的效果风险评分评估出血风险评估紧急

<120分钟1-难治性心绞痛

2-强化抗心绞痛药物治疗仍反复发生心绞痛，伴有ST段压低(>2mm)或T波倒置较深3-心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状4-致命性心律不齐（心室颤动或室性心动过速）早期

<72小时肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态