妊娠期血栓性疾病的防治

妊娠期血栓性疾病的防治病例一婚况:未婚年龄:21岁主诉：停经8+周，反复呕吐7天，头痛、头晕1天，昏迷、呼吸停止7小时G1P0。患者年幼曾经发热，头脑不清晰，语言体现不清，不详）8月1日（入院前7天）开始出现呕吐，严重，无论与否进食均会呕吐，未诉有头痛及发热不适。8月6日下午17:30左右（入院前19+小时），自诉头痛，未被重视，22:00左右，自诉头痛厉害，伴2次呕吐，非喷射状。8月7日凌晨2:00多，呼喊120。救护车上：全身皮肤发烫（存在感染？），烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。查：神志清，呼之能应，瞳孔不等大。约6:30分，患者男朋友喂水后呛咳，呼吸骤停。

查体：呈昏迷状态，呼之不应，血压90/60mmHg，心率130次/分，双侧瞳孔不等大，（左侧约3mm，右侧约5mm），对光反射均迟钝。治疗通过8月7日7:20-8:00因处理后患者病情未见好转，区三甲医院C继续治疗。接诊后查体：深昏迷，呼吸机辅助呼吸，双瞳等圆等大D≈5mm，光反射消失，颈无抵御，双肺呼吸音清，未闻啰音，HR：137次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，肌张力减少，病理征未引出，四肢可见多处挫擦伤痕。治疗通过辅助检查：⑴D-二聚体：54910ug/lFEU。23：44静脉血常规：WBC18.53×10^9/L,NEUT%90.2%。⑵CT：1：左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网膜下腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压，未排除合并其他性质病变。2：双肺下叶渗出性病变。⑶B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕:符合宫内妊娠约8+周，胚胎存活。初步诊断：1、颅内静脉窦血栓形成并出血2、晚期脑疝3、缺血缺氧性脑病4、频临脑死亡状态5、G1P0孕8W

①8月8日20:35死者血压测不出，心脏骤停②立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心及加大升压药、补液等积极急救治疗③21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处在深昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸。④8月9日16：57宣布死亡。病例二产妇，36岁，BMI32，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫产术后1天，左下肢麻木，查左下肢皮肤温度下降，肿胀四肢静脉彩超提醒：左下肢深静脉血栓，1*0.5*0.5cm大小低分子肝素0.6mg皮下注射q12h抗凝治疗术后2天（抗凝24小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度88-90%胸部VTA：肺背侧下段栓塞形成转ICU，继续抗凝、生命支持治疗术后4+天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加紧，血压下降

超声提醒：腹部切口巨大包块：血肿形成？经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹壁下广泛活动性出血术后输血，抗炎等治疗止血术后5天，切口愈合良好，无出血倾向低分子肝素0.3mg皮下注射qd，无出血倾向，逐渐增长至治疗量抗凝治疗至产后3月DVT急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天后来进人慢性期；初期DVT包括急性期和亚急性期。ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).HeitJA,etal.AnnInternMed.;143:697-706．VTE大概为每1000名孕妇既有1~2例发生该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康产褥期产妇发生VTE的风险更高，年发病率是孕妇的近5倍现代社会形态下，孕产妇的特性增长VTE风险高龄孕期肥胖剖腹产实际上，年龄>35岁的高龄产妇比例、孕期肥胖率、以及剖腹产率高且不停增长，这些将大大刺激VTE的发生。35+诸多原因可增长产前/产后VTE发生风险ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).既往VTE既往VTE可增加孕期和产后期的VTE的复发风险，复发率可达2-11%在产后阶段，>35岁的女性较25-34岁的女性的VTE风险增加达70%

高

龄住院与未住院相比，孕期住院可增加首次VTE风险达18倍。肥胖肥胖与PE的更高风险相关(校正后OR=14.9,95%CI3.0–74.8)妊娠剧吐妊娠剧吐增加VTE风险的比值比为2.5(95%CI2–3.2)。心脏疾病合并心脏疾病孕产妇发生PE的校正OR值为43.4，发生DVT的校正OR值为3.2。2015RCOG指南提出重点建议：如何抗凝？合理掌握抗凝剂的治疗指征选择合适的抗凝药物严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间RCOG指南推荐的VTE危险原因分级与评分量表既往已存在的危险因素评分既往存在VTE(重大手术的单个事件除外)4既往因重大手术引起的VTE3已知高危血栓形成风险3医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者3一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史1已知高危血栓形成风险(无VTE)1年龄(>35岁)1肥胖1或2胎次>3次1吸烟1大静脉曲张1ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).RCOG指南推荐的VTE危险原因分级与评分量表(续)产科危险因素评分妊娠期先兆子痫1ART/IVF(仅产前)1多次妊娠1分娩时剖腹产2择期剖腹产1中位产钳术或伴有旋转的分娩1产程过长(>24小时)1PPH(>1升或输血)1本次妊娠早产<37+0周1本次妊娠死胎1可逆转的危险因素评分孕期或产褥期的任何外科手术(会阴即刻修复术除外)，如阑尾切除术、产后绝育术等3妊娠剧吐3OHSS(仅孕早期)4目前全身感染1脱水1ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).既往已存在的危险原因、产科危险原因、产科危险原因3项危险原因的评分相加，得出总评分，根据总评分评估与否需要进行血栓防止以及血栓防止的时机。ART：辅助生殖技术；IVF：体外人工受精；OHSS：卵巢过度刺激综合征RCOG指南提议：应积极评估

孕产妇VTE危险原因，合理掌握抗凝指征假如产前总评分≥4分，应考虑从孕初期开始防止血栓形成。假如产前总评分为3分，应考虑从28周起开始防止血栓形成。假如产后总分≥2分，应考虑进行至少10天的血栓防止。假如产前入院，应考虑防止血栓形成。假如长期住院（≥3天）或产褥期入院，应考虑血栓防止。对于明确存在出血风险的患者，应讨论出血和血栓形成的风险平衡。ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).RCOG指南推荐产前血栓风险原因评估与管理中危考虑使用LMWH进行产前预防>4分：（即四个因素）应在孕早期开始血栓预防3分（即三个因素）应在28周时开始血栓预防高危需使用LMWH进行产前预防低危预防、避免脱水低于3分（即三个因素）肥胖(BMI>30kg/m2)年龄>35岁胎次>3次吸烟大静脉曲张目前先兆子痫制动，如截瘫、PGP一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史低危血栓形成风险多次妊娠IVF/ART既往存在VTE(重大手术的单个事件除外)住院既往因重大手术引起的VTE高危血栓形成风险+无VTD医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者任何手术，如阑尾切除术OHSS(仅孕早期)可逆危险因素：脱水/妊娠剧吐；目前全身性感染；长距离旅行ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).RCOG指南：对孕产妇VTE防止的综合指导(产前VTE的防止管理)病例3孕妇，28岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，第一次产检VTE评分：3分早中孕，一级防止（基础防止），定期监测，动态评分从28周起开始防止血栓形成停药时间？预防级别预防措施一级预防（基础预防）在病情允许情况下鼓励喝水，2000ml/天鼓励离床活动行踝泵运动及直腿抬高运动，10秒/组，10组/次，3次每天。避免在双下肢穿刺及输液二级预防（机械预防+基础预防）1、使用分级弹力袜2、进食低脂多纤维饮食，保持大便通畅3、使用气压治疗泵（20分钟/次，2次/天）三级预防（基础预防+机械预防+药物预防）遵医嘱使用抗凝药物，落实护理观察：观察皮肤黏膜是否出血观察胃肠道、阴道出血情况观察凝血四项结果（INR值达到2.0-3.0）动态监测患者的D-2聚体及四肢血管彩超何时停用肝素？由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要停药12～24h：假如使用的是防止剂量，需要停药12h，假如使用的是治疗剂量，原则上需要停药24h。在计划引产的24h之前，停用低分子肝素。在妊娠满38周后来，需要停用防止剂量的低分子肝素，等待孕妇自己发动分娩。病例3孕妇，28岁，停经8周，反复呕吐3天，精神差，基本不能进食孕2产1，I型糖尿病肾病怎样动态治疗及监测？

I型糖尿病肾病--3分妊娠剧吐--3分立即纠正脱水、维持电解质平衡止吐抗凝治疗！

呕吐好转，评3分，停止抗凝，妊娠28周开始抗凝可以逆转原因，动态评分病例4孕妇，38岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，BMI32，第一次产检VTE评分：5分---高危一级防止（基础防止），定期监测，动态评分从孕初期开始防止血栓形成关注高危原因的监测及管理：肥胖：体重管理、血糖管理高龄：胎儿筛查及高龄的多种合并症产后血栓风险原因评估与管理ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).RCOG指南：对孕产妇VTE防止的综合指导(产后VTE的防止管理)年龄>35岁肥胖(BMI>30kg/m2)胎次>3次吸烟择期剖腹产VTE家族史低位血栓形成风险大静脉曲张目前全身性感染制动，如截瘫、PGP；长距离旅行目前先兆子痫多次妊娠中位产钳术或伴有旋转的分娩本次妊娠死产中位产钳术或伴有旋转的分娩产程过长(>24小时)PPH(>1升或输血)一级亲属中无静脉或雌激素有关静脉血栓栓塞的家族史低危血栓形成风险多次妊娠IVF/ART任何既往VTE史+需要产前LMWH的患者易栓症患者易栓症低风险+家族史分娩时剖腹产BMI>40kg/m2产褥期再次入院或住院时间延长(>3天)产褥期的任何外科手术(会阴即刻修复术除外)医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者中危产后使用LMWH防止血栓至少10天如或>3分，应延长LMWH的血栓防止时间高危产后使用LMWH防止血栓至少6周<2种危险原因低危尽早防止并防止脱水>2种危险原因

分娩时剖腹产2分BMI>40kg/m22分产褥期再次入院或住院时间延长(>3天)产褥期的任何外科手术(会阴即刻修复术除外)如阑尾切除术、产后绝育术等3分医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者3分年龄>35岁每项1分肥胖(BMI>30kg/m2)胎次>3次吸烟择期剖腹产VTE家族史低位血栓形成风险大静脉曲张目前全身性感染制动，如截瘫、PGP；长距离旅行目前先兆子痫多次妊娠中位产钳术或伴有旋转的分娩本次妊娠死产产程过长(>24小时)PPH（产后出血）(>1000ml或输血)一级亲属中无静脉或雌激素有关静脉血栓栓塞的家族史低危血栓形成风险多次妊娠IVF/ART产后抗凝产后何时启动抗凝治疗？对于产后恶露量正常的女性，预防性抗凝建议产后一般12-24小时开始抗凝严重高危的：低分子肝素可以在阴道分娩后4～6h开始，或者在剖宫产分娩后6～12h开始。华法林治疗需要几天才能达到抗凝效果，可以在分娩后立即开始。LMWH的应用时长：根据危险原因分层进行个体化提议，不可随意停药ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).生产后抗血栓治疗应持续多久？每名产妇应至少在分娩后和出院前进行一次风险评估，并在必要时在社区内处方LMWH。在高危（>4分）产妇中，抗凝治疗应持续6周；中危（2-3分）产妇应持续10天。对于危险因素持续的妇女，如长期住院、产褥期感染或手术，应延长抗凝治疗最多至6周或直至危险因素不再存在。RCOG指南推荐的抗血栓治疗时长病例产妇，28岁，GDM，重度子痫前期，择期剖宫产

VTE评：2分产后12-24小时开始使用肝素抗凝至产后10天评估风险后停药病例产妇，28岁，GDM，重度子痫前期，择期剖宫产术后5天出现高热，T39.8℃，伴咳嗽咳痰，进食少，反复呕吐。胸片：双下肺感染。加强抗炎治疗，补液纠正脱水。7天后渐渐好转。VTE评：5分（子痫前期、择期剖宫产、感染、脱水，延长住院时间）对于危险原因持续的妇女，如长期住院、产褥期感染或手术，应延长抗凝治疗最多至6周或直至危险原因不再存在。产后抗凝产后何时启动抗凝治疗？对于产后恶露量正常的女性，预防性抗凝建议产后一般12-24小时开始抗凝严重高危的：低分子肝素可以在阴道分娩后4～6h开始，或者在剖宫产分娩后6～12h开始。华法林治疗需要几天才能达到抗凝效果，可以在分娩后立即开始。病例产妇，35岁，GDM产后一天出现左下肢麻木。双下肢彩超提醒：左下肢深静脉血栓形成。血栓形成，立即开始抗凝方案1、一直使用低分子肝素抗凝共三月，使用治疗量，一天两次。2、开始使用肝素第一天就使用华法令，5-7天停用肝素调整华法令用量，INR维持在2.0-3.0之间持续使用华法令3月，无哺乳禁忌。3、口服抗凝药物（不能哺乳）。抗凝药物与麻醉

行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。全麻对使用LMWH无禁忌。单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）2015RCOG指南提出重点建议：如何抗凝？合理掌握抗凝剂的治疗指征选择合适的抗凝药物严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间LMWH是指南推荐的用于VTE防治的合适抗凝药物ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).ThromboembolicDiseaseinPregnancyandthePuerperium:AcuteManagement.Green-topGuidelineNo.37b.April.产前产后均可选择低分子肝素（LMWH）进行抗凝预防2015RCOG血栓预防指南：在临床疑似VET或PE的病例中，应立即开始低分子肝素（LMWH）治疗直到获得诊断，除非治疗禁忌2015RCOG急性血栓治疗指南：AB产前予以LMWH，可以减少VTE发生率GreerIA，etal.Blood.;106(2):401-407．Brill-EdwardsP,etal.NEnglJMed.;343:1439-1444.产前使用LMWH，VTE发生率仅为0.86%一项系统性回忆分析，共纳入81项报道2777名孕妇，评估LMWHs的疗效与安全性。其中15项研究(174名患者)评估LMWH治疗急性VTE的治疗作用，61项研究(2603名患者)评估LMWH防止血栓或不良妊娠结局的防止作用。VTE发生率(%)VTE发生率(%)产前不进行抗凝防止，VTE发生率为2.4%一项前瞻性研究，共纳入125例既往妊娠合并VTE的孕妇。产前并未使用肝素，仅在产后4-6周进行抗凝治疗。重要研究终点为产前VTE的复发率。LMWH明显减少孕妇的先兆子痫风险和胎儿生长

受限风险MelloG,etal.Hypertension.;45(1):86-91.研究纳入80名无血栓的ACEDD基因型妇女，随机分为2组，41名患者予以LMWH治疗，另39名妇女未予以治疗(对照组)。研究发现，应用LMWH后，子痫前期发病率下降74.1％，胎儿生长受限下降77.5％；早发型重度子痫前期发病率下降88.3％，早发型重度子痫前期胎儿生长受限下降86.4％，并且LMWH不会增长患者及新生儿发生出血的风险。与对照组相比，LWMH降低临床不良事件风险重度子痫患者再次妊娠后孕初期使用LMWH防止性抗凝减少胎盘血管并发症GrisJC,etal.ThrombHaemost.Dec;106(6):1053-61.这是一项随机对照试验，共纳入224例初次妊娠出现重度子痫但无流产或死胎的孕妇，在第二次妊娠时随机分为2组，1组自明确妊娠后予以肝素防止性给药，另一组未予以肝素。重要研究终点为先兆子痫、胎盘早剥、出生体重≤5th百分位数、或20周后死胎（发生至少一种事件）。P=0.004重要研究成果发生率肝素降低主要研究结果风险68%(HR=0.32)68%2015RCOG指南提出重点建议：如何抗凝？合理掌握抗凝剂的治疗指征选择合适的抗凝药物严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间应根据孕产妇的体重，个体化予以LMWH的详细剂量登记时或孕早期体重初始剂量<50kg40mg

每日2次或60mg每日1次50-69kg60mg

每日2次或90mg每日1次70-89kg80mg

每日2次或120mg每日1次90-109kg100mg

每日2次或150mg每日1次110-125kg120mg

每日2次或180mg每日1次>125kg与血液科医生讨论体重肝素剂量<50kg20mg

每日1次50-90kg40mg

每日1次91-130kg60mg

每日1次131-170kg80mg

每日1次>170kg0.6mg/kg/天*对于体重50-90kg妇女的高预防剂量40mg/12小时*可分2次给药防止剂量1治疗剂量2ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).ThromboembolicDiseaseinPregnancyandthePuerperium:AcuteManagement.Green-topGuidelineNo.37b.April.RCOG防止性抗凝用药临床指南指出：合并血栓高危原因(包括肥胖、肥胖引起的妊娠期高血压疾病)的孕妇应用LMWH，应根据体重调整剂量LMWH的使用禁忌证（1）已知的出凝血障碍（如血友病、血管性血友病或获得性凝血病）。（2）活动性产前或产后出血。（3）存在发生产前、产后大出血风险的孕妇（如前置胎盘）。（4）血小板减少症（血小板计数＜75×109/L）。（