多发性创伤的救护杨仕清

多发性创伤的救护泸州市龙马潭区中医医院杨仕清

副主任医师根本概念创伤指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍多发性创伤指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤〔如头、胸、腹等〕，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命严重多发性创伤指创伤严重程度评分〔ISS〕≥16分者InjurySeverityScale，ISS：1974年Baker推出，针对6个损伤部位〔头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表〕分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围0—75分，分值越高损伤越重复合伤指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤多处伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤从广义上讲联合伤亦称多发伤

多发性创伤的流行病学特征年龄：青壮年居多性别：男多于女时间：高温炎热季节是高发期每天14:00～20:00时段，发生率稍高致伤性质：交通事故占66.5%，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落伤情特点：闭合性损伤居多多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见院前时间：相对较长治疗费用：平均留院就医时间相对较长多发性创伤临床特点应激反响严重，伤情变化快，死亡率高伤势重，休克发生率高多合并严重低氧血症伤情复杂，容易漏诊和误诊处理顺序需要考虑并发症和感染发生率高多发性创伤诊断标准受伤部位损伤脏器颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤开放性骨折，伴大出血胸部损伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）腹部损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折伴有后腹膜血肿而休克上肢肩胛骨和长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛的挫伤，出血表中有2项或2项表中有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；但仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断为多发性创伤多发性创伤死亡的三个顶峰①伤后数秒至数分钟，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡②伤后数分钟至数小时，多因窒息、呼吸循环功能不全、未控制的大出血而早期死亡③伤后数天至数周内，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡多发性创伤的救治模式多发性创伤的现场抢救现场抢救目标不可定得过高在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发现危重患者并将其移离险恶环境，10分钟内完成初步紧急处理：去除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢体骨折简单固定、建立静脉通道等；迅速转运到有条件医疗机构强调现场过多救治不但无益，可能有害救治条件差的遥远地区，不能立即转运，那么须就地长时间救护多发性创伤的急诊抢救接诊后迅速概要检查伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查体应与复苏同步，尽快查明危及生命的严重损伤诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、胸、腹是否有致命性损伤“限制性液体复苏〞〔limitedfluidresuscitation〕区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、腹损伤是处理的重点广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴有胸、腹腔大出血者，应同时进行胸、腹部同时受伤，可根据程度确定先后顺序胸部重伤者先开胸；腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹；胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹，尽量防止做胸腹联合切口损伤控制外科DCS适应症：①损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态〔包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变〕②合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤多发性创伤“限制性液体复苏〞多发性创伤“限制性液体复苏〞为什么要提出“限制性液体复苏〞？出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散多发性创伤“限制性液体复苏〞“限制性液体复苏〞适应症：适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者“限制性液体复苏〞目的：即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境多发性创伤“限制性液体复苏〞“限制性液体复苏〞实施：对于非控制性出血效果优于“积极复苏〞(aggressiveresuscitation)尚需确证：血压控制多高，维持多长时间？一般认为，假设为合并颅脑损伤，SBP可控制在80～90mmHg；假设合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌注，SBP可控制在100mmHg以上为保证脏器灌注，防治MODS，应尽采取控制出血措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处理后尽快进行“积极复苏〞多发性创伤“延迟复苏〞多发性创伤“延迟复苏〞研究说明，“延迟复苏〞优于“即刻复苏〞(immediateresuscitation)注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏急诊情况下，仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情的重要手段，不应过分依赖辅助检查我们应该做些什么？Pelvis〔骨盆〕Limb〔四肢〕Arteries〔动脉〕Nerve〔神经〕Cardiac（心脏）Respiratory（呼吸）Abdomen（腹部）Spina（脊髓）Head（头颅）CRASHPLAN应遵循的—抢救流程和要点我们应该做些什么？CPR?气道开放：去除口腔异物、气管插管(切开)胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无气道梗阻、心跳呼吸骤停、张力性气胸、开放性气胸等，是否需要立即:我们应该做些什么？开胸或开腹控制出血、探查开颅减压其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外伤的隐性内出血，以及颅脑外伤，尤其注意可能导致脑疝发生的颅内高压等，是否需要立即:注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物的性状等情况注意接诊后患者衣服全部去除以保证充分暴露：动作尽量轻柔，尽可能少搬动注意保暖我们应该做些什么？失血量的估计我们应该做些什么？失血的分级（以体重70Kg为例）分级失血量（ml）失血量占血容量比例(％)HR(/min)BPRR(/min)尿量(ml/h)NS症状Ⅰ＜750＜15≤100正常14～20＞30轻度焦虑Ⅱ750～150015～30＞100下降20～3020～30中度焦虑Ⅲ1500～200030～40＞120下降30～405～20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40无尿昏睡实验室检查和特殊检查工程包括：我们应该做些什么？动脉血气血型和交叉配血血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数血小板计数、凝血酶原时间、D二聚体、3P乳酸或碱剩余肝功能肾功能、尿常规血糖心肌酶谱应遵循的—抢救流程和要点床旁ECG、X线摄片、B超伤情稳定CT扫描某些隐蔽性深部损伤初期临床表现常不明显。必须反复检查、动态观察。再次检查重点包括：我们应该做些什么？腹膜后十二指肠破裂、胰、肾、局部结肠延迟性腹内、胸内、颅内出血、迟发性气胸应遵循的—抢救流程和要点需要动态监护：意识、瞳孔、刺痛反响〔注意脊髓损伤？〕动脉搏动、瘀点瘀斑尿量、引流管引流量HR、BP、RR、SpO2、TWBC、RBC、Hb、BPC、LacCRP、ALB、PT、3PVentilation：保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别是头