医疗护理医学培训 急性心肌梗死-课件

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction

病例

患者男，58岁，已婚，因“突发胸闷乏力7小时”入院。患者于2月28日晚6时左右打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊科心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.2mV），双肺未闻及湿罗音，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.05-0.1mV），为行急诊行冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约90%。前降支近段完全闭塞远端血流TIMI0级。2月28日在前降支植入2枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，替罗非班血流恢复，可见频发性室早和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术后胸痛症状明显缓解。辅助检查示：心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶谱示：谷草转氨酶656.3U/L↑,肌酸酶同工酶1004.0U/L↑，肌酸激酶7757.8U/L↑，@-羟丁酸1444.4U/L↑，乳酸脱氢酶1562.8U/L↑，肌钙蛋白（+）。血常规：WBC13.1×109/L↑

，淋巴细胞百分比12.7%↓，中性粒细胞百分比80.2%↑。肝功能：谷草转氨酶625.3U/L↑，谷丙转氨酶82.1U/L↑。血脂：总胆固醇5.43mmol/l↑

，低密度脂蛋白3.79mmol/l↑

。

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIPⅡ级

2.高血压病3级极高危组。患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。↓由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。概念【病理】一、冠状动脉病变

左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。

回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。

主干→广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死

病因及发病机制、病理

冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死

病因及发病机制、病理1~2w→开始吸收、纤维化二、组织学改变

20~30min→心肌开始坏死1~12h→心肌凝固性坏死6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）1234冠脉闭塞：【临床表现】一、先兆表现新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；明显的心电图ST-T改变；二、症状1、胸痛：

典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；

不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；

无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。

2、全身症状：发热、头晕、乏力。

3、胃肠道症状：二、症状1、胸痛：

典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；

不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；

无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。

2、全身症状：发热、头晕、乏力。

3、胃肠道症状：4、心律失常：各种心律失常

①室性心律失常

②窦性心动过速

③缓慢心律失常5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：6、低血压和休克：

低血压：血压偏低，无微循环障碍；

休克：①SBP<80mmHg；

②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；

③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；

④尿量↓(<20ml/h);【体征】

1、心界：正常或轻中度扩大；

2、心率：多数增快，少数减慢；

3、心律：整齐或不齐（心律失常）；

4、S1↓、S3、S4或奔马律；

5、心尖部SM；

6、心包摩擦音：

7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：

2、心脏破裂：

⑴心室游离壁破裂：

⑵心室间隔穿孔：

3、栓塞：4、室壁瘤（膨胀瘤）：

①心界增大；

②

ST段持续性抬高；

③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；

④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。5、心肌梗死后综合征：4、室壁瘤（膨胀瘤）：

①心界增大；

②

ST段持续性抬高；

③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；

④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。5、心肌梗死后综合征：心电【实验室和其他检查】一、心电图特征性改变动态演变定位特征性改变病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置动态演变数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；

数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；

数周~数月：T波倒置或直立。定位前间壁：V1、V2、V3局限前壁：（V3）、V4、（V5）前侧壁：V5、V6、V7高侧壁：I、avL广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL下壁：II、III、avF后壁：V7、V8、V9①ST压低≥0.1

mV，T波倒置，持续1~2天以上；③心肌酶改变。②无病理性Q波；特点无Q波心肌梗死血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d谷草转氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶

CPK—MM、MB、BB，MB特异性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。

正常：LDH2>LDH1，

心梗时：LDH1>LDH2

肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像2、放射性核素心腔造影四、超声心动图五、其他检查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。心肌梗死治疗护理要点原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症治疗一、监护和一般治疗：

1、监护：

2、休息：体力和精神。

3、吸氧：

4、饮食：

5、大小便通畅：二.止痛：321硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。安定：5～10mg，im或iv。哌替啶：50~100mg，im;

吗啡：5～10mg，ih。三.再灌注心肌：

1、溶栓疗法：

（1）适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm；③发病<6h;④年龄<70岁。溶栓治疗的相对禁忌证最近6个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周不可压迫部位的穿刺创伤性复苏难治性高血压（收缩压>180mmHg）晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差介入治疗（PTCA+支架）直接PTCA的适应证a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗。b．AMI并发心原性休克患者年龄＜75岁

AMI发病在36h内并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。直接PTCA的适应证c．AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。d．非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA直接PTCA的优点成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF急性心肌梗死PCI药物应用ASA氯吡格雷肝素IIb/IIIa拮抗剂护理（1）一般护理：①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动②心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静③吸氧，以4-6L/min为宜④饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱⑤记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h⑥保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。2）给药护理：①准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师②按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向③按医嘱迅速补充血容量，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速④按医嘱给替罗非班静滴，以减少心律失常的发生（3）病情观察：①心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压１次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班②本例为急性前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合③要严密监测血压、脉搏、尿量等情况，预防心源性休克的发生。④注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理术前：股动脉术后：桡动脉术后：心理护理；病人行为训练。术前用药及备皮，准备大小便器，换开衫衣。建立静脉通道，测双侧足背动脉搏动及生命体征，填写术前护理记录单，协助病人去导管室。必要时留置导尿。局部沙袋压迫6-8小时；术侧肢体制动12-24小时；观察伤口敷料外观是否干燥；末梢血运是否良好；足背动脉波动是否明显。介入治疗的护理1.术侧肢体给予抬高，勿受压及负重；2.观察伤口敷料外观是否干燥；3.拇指关节是否活动自如；末梢血运是否良好。4.回病房2小时抽取第一块纱布。心肾功能良好的情况下嘱适量饮水，日饮水量为1500-2000ml，进食清淡易消化饮食。（5）保健指导：①根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼。②合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食用高脂、高胆固醇食物。忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。③养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。④保持大便通畅。⑤按时服药，定期检查。

备用工具&资料术前：股动脉术后：桡动脉术后：心理护理；病人行为训练。术前用药及备皮，准备大小便器，换开衫衣。建立静脉通道，测双侧足背动脉搏动及生命体征，填写术前护理记录单，协助病人去导管室。必要时留