医院的病历管理制度

医院的病历管理制度一、前言

医院的病历管理制度是医疗机构质量管理的重要组成部分，旨在确保病历资料的完整性、准确性和安全性，为患者提供优质的医疗服务。为了加强病历管理，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历资料在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。特殊病例需按规定延长保存期限。

3.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，防止霉变、损坏、丢失；电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。

4.病历保存流程：

（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医生负责整理病历资料，交由门诊部统一保存。

（2）住院病历：患者出院后，由责任护士负责整理病历资料，交由病案室统一保存。

5.病历保存质量控制：定期对病历保存情况进行检查，确保病历资料完整、准确、安全。发现病历缺失、损坏等问题，应立即查明原因，及时整改。

6.病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有专人负责，确保病历资料不被泄露。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。

（2）病历内容应全面，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（4）病历书写应使用医学术语，避免使用简称、简写或非规范字。

2.病历书写具体规定

（1）门（急）诊病历：应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见等。

（2）住院病历：应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、出院记录等。

3.病历书写时限要求

（1）门（急）诊病历：应在患者就诊结束后24小时内完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、手术及麻醉记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）遵循病历书写质量、完整性、安全性原则。

（2）按照规定的时间和顺序进行归档。

2.病历归档流程

（1）门（急）诊病历：由门诊部负责整理、归档。

（2）住院病历：由病案室负责整理、归档。

3.病历归档要求

（1）归档病历应保持整洁、完好，不得有破损、缺失、涂改等情况。

（2）归档病历应按照患者姓名、住院号等顺序进行排列，便于查找。

（3）归档病历应定期进行质量检查，确保病历资料的完整性和准确性。

4.病历归档质量控制

（1）设立专门的质量控制小组，负责病历归档质量的监督、检查。

（2）对归档病历进行定期或不定期的抽查，发现问题及时整改。

（3）对归档病历的质量问题，追究相关人员责任，确保病历归档质量。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）病历查阅应遵循保密、合规、便捷的原则。

（2）病历查阅应确保患者隐私权、信息安全，防止病历信息泄露。

（3）病历查阅应在规定范围内进行，不得超出工作需要查阅无关病历。

2.病历查阅权限

（1）医务人员：为患者提供诊疗服务时，有权查阅患者病历。

（2）患者及家属：患者本人或法定代理人有权查阅、复制其病历资料。

（3）其他人员：需经患者或法定代理人同意，并经医院批准后方可查阅病历。

3.病历查阅流程

（1）医务人员查阅病历：通过医院内部病历系统，输入工号、密码进行查阅。

（2）患者及家属查阅病历：向医院提出书面申请，出示有效证件，经批准后，在指定地点查阅或复制病历。

（3）其他人员查阅病历：提交书面申请，明确查阅目的，经患者或法定代理人同意，医院审批后，安排查阅。

4.病历查阅注意事项

（1）查阅病历时，应保持病历整洁，不得损坏、涂改、撕毁病历资料。

（2）查阅病历时，应保护患者隐私，不得泄露患者信息。

（3）查阅病历后，应及时归还病历资料，不得私自携带出医院。

5.病历查阅监管

（1）设立病历查阅监管部门，负责病历查阅的监督、管理。

（2）对病历查阅情况进行定期或不定期的检查，发现问题及时整改。

（3）对违反病历查阅规定的行为，追究相关人员责任，确保病历查阅管理制度的执行。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）病历复制应遵循真实、完整、准确、合规的原则。

（2）病历复制应确保患者隐私权，防止病历信息泄露。

（3）病历复制应在医院指定的部门或人员进行，确保复制的病历资料具有法律效力。

2.病历复制权限

（1）患者本人或法定代理人有权申请复制病历资料。

（2）其他人员需经患者或法定代理人同意，并提交书面申请，医院审批后方可进行病历复制。

3.病历复制流程

（1）患者或法定代理人向医院提出书面申请，注明复制病历的具体内容。

（2）医院审核申请，批准后，指定专人负责病历复制工作。

（3）病历复制完成后，由专人核对无误，进行封存，交由患者或法定代理人。

4.病历复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备，确保复制质量。

（2）病历复制应保证内容的完整、准确，不得随意删减、篡改。

（3）病历复制应注明复制日期、复制人员等信息，以便追溯。

5.病历复制监管

（1）医院设立病历复制监管部门，负责病历复制的监督、管理。

（2）对病历复制情况进行定期或不定期的检查，确保复制流程合规、病历信息准确。

（3）对违反病历复制规定的行为，追究相关人员责任，确保病历复制管理制度的执行。

6.病历复制费用

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，合理收费。

（2）医院应公开病历复制收费标准，接受患者及社会监督。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

（1）病历封存应遵循保密、合规、安全的原则。

（2）病历封存应确保病历资料的真实性、完整性，防止病历信息被篡改。

（3）病历封存应在特定情况下进行，如医疗纠纷、法律诉讼等。

2.病历封存流程

（1）由相关部门或责任人提出封存病历的申请。

（2）经医院批准后，由指定人员在患者或法定代理人见证下进行封存。

（3）封存病历应使用专用封条，注明封存日期、封存人员等信息。

3.病历启封条件

（1）病历封存期满，经医院批准后可启封。

（2）涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况，需经患者或法定代理人同意，医院批准后启封。

（3）启封病历应由原封存人员或指定人员在患者或法定代理人见证下进行。

4.病历启封流程

（1）提交启封申请，注明启封原因、启封人员等信息。

（2）经医院批准后，在患者或法定代理人见证下进行启封。

（3）启封后，应检查病历资料是否完整、无篡改，如有问题，应立即报告并查明原因。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循持续改进、客观公正、全面评价的原则。

（2）病历质量管理应确保病历书写质量、归档管理、查阅复制等环节的规范执行。

2.病历质量管理措施

（1）设立病历质量管理小组，负责病历质量的监督、评价。

（2）定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书写能力。

（3）对病历质量进行定期检查，发现问题及时整改。

3.病历质量评价

（1）制定病历质量评价标准，包括病历书写规范、归档管理、查阅复制等环节。

（2）采用随