从共识看急诊科抗菌治疗策略

从《中国产ESBLs菌感染应对专家共识》看急诊抗菌治疗策略目录急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题急诊科医师应关注抗菌药物的合理使用如何规范急诊科抗感染的治疗急诊科感染或合并感染比例高emergency

急诊感染/合并感染占就诊病因的70%~80%11.郭树彬.世界急危重病医学杂志2006,5:1512-1515.2.Nassisi

D,

et

al.

Emerg

Med

Pract.2012

Jan;14(1):1-28;quiz

28-9急诊常见的感染包括2肺部感染、腹腔感染、尿路感染等Focus

transfer3

severityclassification2microbiology1030201忽视病情分级“一张处方医百病”缺少微生物学诊断缺乏药敏资料对特殊致病菌检测困难和报

告解读困难急诊科感染性疾病诊断中存在的问题急性重症感染常在急诊超过48小时，而急诊医生可能多关注社区获得性感染，较少关注医院相关感染的预防和治疗1.王仲.中国急救医学.2011;31(7):584-586.2.尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-33.沈洪.中国急救医学.2010;30(12):1057-59对危重感染犹豫不决延误抗感染治疗1.对抗生素的选择随意性强2.忽视不同个体、不同病情的病原学差异3.抗菌药物剂量选择不合适4.给药次数及疗程不合理滥用抗生素2不够及时1急诊科感染性疾病治疗中存在的问题1.王仲.中国急救医学.2011;31(7):584-586.2.尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-3目录急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题急诊科医师应关注抗菌药物的合理使用如何规范急诊科抗感染的治疗检出率(%)产ESBLs大肠埃希菌产ESBLs克雷伯菌属广泛耐药鲍曼不动杆菌广泛耐药铜绿假单胞菌CHINET2013耐药监测数据我国多重耐药革兰阴性杆菌的检出率高，肠杆菌科细菌的耐药尤为严峻胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378.抗菌素的应用与细菌耐药关系密切第三代头孢多重耐药肺炎克雷伯菌多重耐药肠杆菌1多重耐药铜绿假单胞菌3-5多重耐药鲍曼不动杆菌2氟喹诺酮碳青霉烯类1.ChaouchC,etal.

AnnBiolClin(Paris).2014Oct1;72(5):555-560.2.TanCK,etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014Mar273.MurakiY,etal.Infection.2013Apr;41(2):415-23.4.LafaurieM,etal.JAntimicrobChemother.2012Apr;67(4):1010-5.5.MiyawakiK,etal.BiolPharmBull.2012;35(6):946-9.头孢菌素类药物的用量与G-菌的耐药率相关耐药率(%)对天津市第一中心医院2006－2010年抗菌药物消耗量与全院同期细菌耐药性进行分析，结果显示：头孢菌素类DDDs/万日2006年2007年2008年2009年2010年35.1745.9346.7647.6266.69DDDs=药物总用量/限定日剂量孙源等.中国药房.2012;23(6):501-504急诊科是抗菌药物使用较为频繁的科室，需关注抗菌药物的合理应用急诊处方的抗菌药物主要是头孢菌素类(39.75%)氟喹诺酮类(33.80%)其中头孢菌素以第三代和第四代为主（占头孢菌素总用量的93%以上）郑雪梅,等.某三甲医院急诊科抗菌药物应用合理性分析.医药导报2011,30（10）:1377-1380对某三甲医院急诊科随机抽取急诊处方2637张，对抗菌药物使用情况进行分析，结果显示：目录急诊科医师在抗感染治疗中面临的问题急诊科医师应关注抗菌药物的合理使用如何规范急诊科抗感染的治疗了解微生物流行特点和药敏情况评估疾病严重程度及时初始经验治疗结合药物PK/PD，确定给药方案多样化治疗急诊科住院患者抗感染的治疗策略急诊感染患者主要病原体是G-菌以肠杆菌科和非发酵菌为主治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况G-菌主要病原体对北京市5家三甲医院2005-2007年急诊科感染患者细节培养结果进行回顾性分析张志强,等.中国危重病急救医学.2009,21（12）:738-741急诊患者产ESBLs肠杆菌的检出率高治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况对广州市某医院急诊留观病房1997-2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析邓家德,等.中华急诊医学杂志.2005,14（6）:494-496急诊科感染的细菌谱出现趋向医院感染的特点前五位致病菌2：1.铜绿假单胞菌2.大肠埃希菌3.鲍曼不动杆菌4.肺炎克雷伯菌5.金黄色葡萄球菌前五位致病菌2：1.鲍曼不动杆菌2.铜绿假单胞菌3.金黄色葡萄球菌4.大肠埃希菌5.凝固酶阴性葡萄球菌match急诊科感染医院感染VAP为例前五位致病菌2：1.肺炎链球菌2.流血嗜血杆菌3.肺炎支原体4.肺炎衣原体5.呼吸道病毒Notmatch1.张志强,等.中国危重病急救医学.2009,21（12）:738-7412.钱远宇等.中国急救医学.2008;28(10):871-873.对某医院急诊科病房和呼吸科病房住院患者的细菌培养结果及临床特点进行回顾性分析社区感染CAP为例急诊科感染患者理应以社区感染为主，但随着患者在急诊住院时间延长、侵入性操作增加等因素，导致细菌谱更趋向于医院感染的特点1治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对不同抗菌药物的耐药率2013年CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属耐药监测数据显示：产ESBLs肠杆菌科细菌对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率2013年CHINET铜绿假单胞菌耐药数据显示：

铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;15(5):365-374.治疗策略一：了解微生物流行特点和药敏情况微生物流行特点和药敏情况评估疾病严重程度及时初始经验治疗结合药物PK/PD，确定给药方案多样化治疗急诊科住院患者抗感染的治疗策略治疗策略二：疾病严重程度评估根据疾病的严重程度选择合适的抗菌方案胖子吃的多，不代表其他人也吃得了需要有“因人而异”的思维治疗策略二：疾病严重程度评估疾病严重程度与患者死亡率相关Logistic回归模型恰当的经验性抗菌对G-感染患者死亡率的影响优势比（OR）(95%置信区间)模型：入院控制疾病严重程度，第一次血培养(+)前24h疾病严重程度的变化值恰当的抗菌治疗0.99（0.58,1.69）入院时的APS评分（急性生理评分）1.07（1.05,1.10）从入院时到第一次血培养阳性的APS评分变化1.06（1.04,1.08）ThomKA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2008November;29(11):1048–1053一项回顾性的队列研究，纳入328例G-菌感染(包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌)的患者，观察疾病严重程度的评估时间与经验性抗菌治疗和对住院死亡率的相关性和影响。周华等.中华医学杂志.2014;94(24):1847-1856.轻中重生命体征实验室指标脓毒症重症脓毒症脓毒性休克发热/低体温；心率、呼吸增快；低血压；重症脓毒症液体复苏不能改善的持续低血压脓毒血症引起低血压尿量＜0.5ml/kg·h持续＞2h氧合PaO2/FiO2＜250血肌酐＞2.0mg/dlWBC＞12×109/L或＜4×109/L尿量＜0.5ml/kg·h

持续至少2h氧合PaO2/FiO2＜300血肌酐增加＞0.5mg/dl治疗策略二：疾病严重程度评估《产ESBLs肠杆菌科专家共识》：感染严重程度评估微生物流行特点和药敏情况疾病严重程度评估及时初始经验治疗结合药物PK/PD，确定给药方案多样化治疗急诊科住院患者抗感染的治疗策略治疗策略三：及时初始经验治疗起始充分治疗较延误治疗、不恰当治疗显著降低患者死亡率EurRespirJ2006;27:158-164.1999年-2003年在6所阿根廷医院76例呼吸机相关肺炎（VAP）患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗**#KollefMH,etal.ClinicalInfectiousDiseases2000;31(Suppl4):S131–8.不适当的初始经验性抗生素治疗

可导致细菌耐药治疗策略三：及时初始经验治疗潜在耐药菌的发生率（%）铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌不动杆菌其他肺炎克雷伯菌大肠埃希菌肺炎链球菌微生物流行特点和药敏情况疾病严重程度评估及时初始经验治疗结合药物PK/PD，确定给药方案多样化治疗急诊科住院患者抗感染的治疗策略治疗策略四：结合药物PK/PD，确定给药方案结合抗菌药物PK/PD特点，给予合理的抗菌治疗方案时间依赖性抗生素1,2浓度依赖性抗生素1氨基糖苷类、氟喹诺酮类宜每日一次给药→较高Cmax（最大血药浓度）→最佳的杀菌作用和临床疗效β-内酰胺类（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂等）宜持续或一日多次给药→T＞MIC(最小抑制浓度)，维持在MIC以上时间超过给药间隔的40%-50%→最佳的杀菌作用和临床疗效可通过增加剂量或不增加剂量情况下，增加给药次数、延长静脉滴注时间达到优化给药方案的目的1.李运景,等.中国现代药物应用.2008;2(24):72-73.2.王涛,等.对复方抗生素研发及评价的探讨.中国临床药理学杂志.2003;19(6):467-470ThomasP.Lodise

CID2007:44(1February)•357延长静脉滴注时间至4h，预期该药覆盖病原菌的MIC从2mg/L至16mg/L根据β-内酰胺酶抑制剂复合PK/PD特点制定给药方案——延长静脉滴注时间治疗策略四：结合药物PK/PD，确定给药方案一项回顾性队列研究，纳入194例铜绿假单胞菌感染给予哌拉西林/他唑巴坦治疗的患者，所有患者给予哌拉西林/他唑巴坦间歇性静滴治疗（3.375g静滴30min每4-6小时），之后所有患者均给予哌拉西林/他唑巴坦延长静滴治疗（3.375g持续滴注4h每8小时），观察疾病严重程度、微生物学情况等。通过增加头孢哌酮/舒巴坦给药次数，细菌清除率显著提高根据β-内酰胺酶抑制剂复合PK/PD特点制定给药方案——增加给药次数治疗策略四：结合药物PK/PD，确定给药方案P<0.05徐新开,等.中华医院感染学杂志.2012;23(17):4262-66.一项随机、对照研究，纳入200例下呼吸道感染患者，随机分成试验组和对照组，试验组给予头孢哌酮/舒巴坦3g静滴Q8h，对照组给予头孢哌酮/舒巴坦3g静滴q12h疗程均为7-14d，观察整个治疗过程中患者的体征症状和实验室检查。微生物流行特点和药敏情况疾病严重程度评估及时初始经验治疗结合药物PK/PD，确定给药方案多样化治疗急诊科住院患者抗感染的治疗策略治疗策略五：治疗多样化为什么提出治疗多样化策略？处方多样化策略：指同一病房、单元或跨机构的不同患者应用全部抗菌药物中的不同种类药物对一家ICU连续4个月就4种不同抗菌药物策略对耐药率的研究

优先选用碳青霉烯出现耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发流行

优先选用头孢菌素出现肠杆菌产ESBLs株增加卫生部医政司.《抗菌药物临床应用管理办法》释义和抗菌药物临床应用培训材料.人民卫生出版社.p62治疗策略五：治疗多样化中国产ESBLs菌感染应对专家共识指出：针对耐药菌的流行，可采取多样化抗菌药物治疗在耐药菌高发的背景下：①对于非ESBLs介导的多重耐药菌感染，选择性使用三代头孢菌素②限制三代头孢菌素在围手术期预防用药的使用③针对暴发流行的三代头孢菌素耐药的G-菌，进行替换治疗，

可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂③实现治疗多样性，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂用于治疗产ESBLs(+)细菌感染的经验性/目标性治疗周华等.中华医学杂志.2014;94(24):1847-1856.荟萃分析：对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗，β内酰胺酶抑制剂复合制剂与碳青霉烯类疗效相当目标性治疗：碳青霉烯类vsβ-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗——死亡率无显著差异（RR0.5295%CL0.23-1.13）经验性治疗：碳青霉烯类vsβ-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗——死亡率无显著差异（RR0.9195%CL0.66-1.25）VardakasKZ,etal.JAntimicrobChemother2012;67:2793–2803治疗策略五：治疗多样化荟萃分析：对于脓毒症的治疗β内酰胺酶抑制剂复合制剂与碳青霉烯类疗效相当β内酰胺酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类死亡率：两者无显著差异

（RR0.9895%CL0.79-1.20）G-感染：治疗失败率两者无显著差异

（RR1.0695%CL0.84-1.34）HAP感染：治疗失败率两者无显著差异

（RR0.9895%CL0.86-1.12）亚组ShiberSetal.JAntimicrobChemother2015;70:41–47治疗策略五：治疗多样化β-内酰胺酶抑制剂复合制剂替代三代头孢治疗，可有效降低肠杆菌科细菌耐药风险1.PatersonDL,etal.AnnInternMed2004;140:26-322.PattersonJE,etal.Infectioncontrolandhospitalepidemiology2000Jul;21(7):455-8肺炎克雷伯菌对头头孢他啶耐药率(%)P＜0.05三代头孢使用后的发生率

(%)OR=2.99使用哌拉西林/他唑巴坦替代头孢他啶治疗，有效降低耐药率2三代头孢增加ESBLs发生风险1治疗策略五：治疗多样化一项国际性、前瞻性研究，纳入全球12所医院440例患者肺炎克雷伯菌感染的医院获得性肺炎患者，通过微生物学监测观、察肺炎克雷伯菌产ESBLs的情况对某大学附属的两家医院进行干预，比较干预前后肺炎克雷伯菌多重耐药（MDR）情况的变化。干预措施包括预防接触、抗菌药物使用培训、抗铜绿β内酰胺类抗生素的使用。治疗HAP：头孢哌酮/舒巴坦优于头孢他啶P＜0.05P＜0.05殷莉.中华医院感染学杂志.2010;20(4):546-547.治疗策略五：治疗多样化一项随机、对照研究，纳入60例老年医院获得性肺炎患者，随机分成头孢哌酮/舒巴坦试验组和头孢他啶对照组，试验组给予头孢哌酮/舒巴坦2g静滴q8h3d后根据病情改成q12h，对照组给予头孢他啶2g静滴q8h3d后根据病情改为q12h疗程均为10-14d，观察治疗有效率、病原学清除率等。P＞0.05蒋丽娟等.中国老年学杂志.2005;8(25):900-902.治疗重度HAP：头孢哌酮/舒巴坦与美罗培南效果相当治疗策略五：治疗多样化一项随机、对照研究，纳入81例医院获得性肺炎重症