危重患者的识别与管理 最终版3.0

急危重症患者的识别与管理急诊医学科杨帆日期：2025.01.16

晋中市第一人民医院

THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG

山西医科大学附属晋中医院目录CONTENTS急危重症患者概述ENTERTHETITLECONTENT01危重患者和识别评估要点ENTERTHETITLECONTENT02危重患者的处理原则ENTERTHETITLECONTENT03护理系统思维的应用ENTERTHETITLECONTENT04总结要点ENTERTHETITLECONTENT05

健康所系

性命相托事件导入病历介绍患者信息：李某男42岁因间断胸痛2天就诊，在家自行服用中成药养阴清肺丸，一天3次未缓解就诊。既往病史：无事件经过：患者因胸痛无法忍受入科，在分诊过程中突发意识障碍，考虑ACS，即刻胸外按压，并给予电除颤

健康所系

性命相托常见危重症肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭。脑功能衰竭：如昏迷、脑卒中、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(Pa02≤60mHg,PaCO2正常II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg。肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。各种休克：各种原因所引起的循环功能衰竭，最终表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

健康所系

性命相托常

见

危

重

症内科心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全肺功能不全肝肾功能不全伴凝血障碍脑卒中严重高血压、糖尿病外科严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后

健康所系

性命相托临床工作中最容易生病情变化的是什么时候？深夜就诊交接班查房外出凌晨重要时间段容易发生不良事件，而不是病情变化没有突然的病情加重，很多疾病都有前兆

健康所系

性命相托真相危重患者病情变化都有前兆极少突然发生病情变化一份预防处方胜过百份药如何预防？护士主要职责？

健康所系

性命相托危重患者评估识别要点早期识别三要素既往病史体征临床表现辅助检查病史协助诊断临床表现是关键明确与鉴别

健康所系

性命相托正确识别正确的识别与判断是临床护理首要工作：护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。MEWS总分14分。分数越高，病情越危重，预后越差。MEWS评分＞9分，患者死亡可能性急剧升高--------------------------------------------------------

健康所系

性命相托生命体征识别评估要点“十大”体温脉搏呼吸血压血氧饱和度神志瞳孔尿量皮肤疼痛生命十征监护设备人体本身

健康所系

性命相托1、体温（temperature）观察生命活动的重要特征之一全身性和局部性感染严重的脓毒血症中枢系统感染心肌炎、心包积液肺炎，肺脓肿中暑热射病病因01体温过高

分级:(口温为例）

低热：37.3-38℃

中等热：38.1-39℃

高热：39.1-41℃

超高热：41℃以上低体温

35℃以下异常体温02驰张热：39℃以上，24小时温差超1℃稽留热：39℃-40℃，24小时不超1摄氏度间歇热：39℃以上，下降至正常或以下不规则热：发热无规律03病因治疗观察补充营养水分物理降温等护理措施04发热伴循环障碍01热型

健康所系

性命相托1、体温（temperature）01发热伴循环障碍

健康所系

性命相托2、呼吸（Respiration）气体交换过程，摄取氧气，呼出二氧化碳异常呼吸：呼吸的频率、节律、声音、型态、呼吸困难常见的急性呼吸困难病因包括急性气道梗阻，包括窒息慢性阻塞性肺疾病急性重症哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫综合征呼吸衰竭（血气分析）成人安静状态下的呼吸频率：16-20次/分钟

健康所系

性命相托2、呼吸（Respiration）上下呼吸道分界：环状软骨上呼吸道：鼻咽喉下呼吸道：声门以下呼吸道解剖

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和肺换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留肺源性吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）心源性呼吸困难(心力衰竭）劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困哪端坐呼吸

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）中毒性呼吸困难

呼吸抑制呼吸节律异常镇静类药物中毒

急性感染呼吸快速深大呼吸

酸中毒呼吸

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）呼吸衰竭分型呼吸衰竭高碳酸-低氧性呼衰（Ⅱ型）低氧性呼衰（Ⅰ型）急性呼衰慢性呼衰急性呼衰慢性呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或下降PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）治疗护理策略湿化痰液，鼓励病人翻身拍背，促痰排出祛痰剂支气管扩张剂体位的要求肾上腺皮质激素呼吸兴奋剂的应用无创呼吸机使用建立人工通气有创呼吸机使用

健康所系

性命相托紧急气道处理原则

晋中一院急诊医学科

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山西医科大学附属晋中医院优先维持通气与氧合快速评估与再干预降阶梯思维简便、有效、创伤最小处理原则口咽通气管置入气道管理工具

晋中一院急诊医学科

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山西医科大学附属晋中医院适应症：舌后缀，软腭下垂导致的气道阻塞置入方法：成人：凹面向上置入，遇到阻力旋转180度儿童：使用压舌板压低舌体直接置入（防止损伤）型号选择女性;8cm男性：9-10cm

健康所系

性命相托气道管理常用工具

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山西医科大学附属晋中医院被动给氧方式球囊-面罩（简易呼吸器）无创机械通气有创机械通气

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性命相托气道管理常用工具

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山西医科大学附属晋中医院主动给氧方式简易呼吸器使用

（人工气道建立前）适应症：无自主呼吸和通气不足时

心肺复苏的患者不建议一边胸外按压一边使用呼吸机

心肺复苏指南建议早期为10次/分钟，避免过度通气和气压伤一般潮气量8～12ml/kg（通常成人400～600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），以通气适中为好

有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量，避免通气过度。气管插管配合

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山西医科大学附属晋中医院

按需吸痰VS按时吸痰吸痰指征：1、气道内有看到和听见分泌物2、V-P曲线发生锯齿状变化3、气道峰压变化和潮气量变化4、氧合和动脉血气值恶化

操作要点：1、负压-80-150mmHg(-11-20kpa)2、吸痰前后给予30-60s纯氧3、置入吸痰管时不能带负压4、从置入到退出在15s内5、不同部位更换吸痰管，吸痰顺序6、条件允许时监测气囊压力气道管理

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山西医科大学附属晋中医院血压、脉搏循环

健康所系

性命相托人体血液循环

健康所系

性命相托人体血液循环

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性命相托3、脉搏（pulse）动脉搏动-心动周期内心脏收缩舒张时压力和容积的变化正常：

60~100次/分钟，老年人偏慢，小于3岁儿童多在100次/分以上；听诊心音正常，心律齐、清晰有力，未闻及杂音。体温每升高1℃，脉搏増加10次/min，儿童增加15次/min。异常脉搏:按脉率：速脉、缓脉节律：间歇脉、脉搏短促强弱：洪脉、丝脉、交替脉、奇脉、水冲脉间接反应心功能变化

健康所系

性命相托4、血压（BP）-发热伴循环障碍血管里面流动的血液对血管管壁产生的压力高血压分类2018中国高血压防治指南

健康所系

性命相托低血压正常收缩压>90mmHg或平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉--SBP>80mmHg;股动脉-sSBP>70mmHg;颈动脉--SBP>60mmHg。

健康所系

性命相托休克指数

休克指数=脉率（或心率）/收缩压（mmHg）

休克指数1.0以下：通常表示血容量正常，不存在休克。

休克指数为1.0：表明患者可能存在轻度休克，血容量减少约20%-30%。

休克指数为1.5：表示患者可能出现中度休克，血容量减少约30%-50%。

休克指数大于1.5：提示患者处于严重休克状态，血容量减少超过50%。

在临床上，对于休克指数超过1的患者，通常提示体内失血量可能超过1000mL，

需要迅速给予补充血容量，如补充晶体溶液和可能的输血治疗。

健康所系

性命相托循环-心电监护3导联心电导线---I、II、III导联心电图5导联心电导线---I、II、III、AVR、AVF、AVL、V导联心电图

健康所系

性命相托循环-心电监护

健康所系

性命相托循环-心电监护间接测量法

健康所系

性命相托循环快速初始评估循环状态应注重于机体组织灌注状况，而非仅仅监测血压。由于机体前期代偿反应作用的影响，低血压一般为心血管功能障碍晚期的表现（机体已处于失代偿状态）。即使患者无低血压，但存在组织灌注不足临床征象时（意识水平下降、皮肤发斑、肢体末梢发冷、毛细血管再充盈能力差、少尿、代谢性酸中毒等），提示病情危重。通过触摸脉搏、检查外周循环功能及颈静脉压能识别休克类型（心源性、分布性等）。

健康所系

性命相托5、血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外)Sa02：95-100%血氧分压血接近60mmHg，氧饱和度90%血氧分压血<50mmHg，氧饱和度80%血氧分压血40mmHg，氧饱和度70%血氧饱和度紧急心电监护，优先监测血氧饱和度PI（灌注指数）：其实，PI反映了『中枢』和『外周血流动力学』之间的相互作用，可以简单看作是每搏量与外周血管阻力之间的一个平衡。，PI值大说明测量部位的动脉血管处于扩张状态，阻力较低。反之，外周血管收缩，PI值较低。1以上为最佳；0.3-1为可接受；0.3以下为弱灌注。灌注不好的原因包括：心输出量低、重度贫血、低体温、体循环阻力升高，即存在低血压、低血容量、低氧、贫血、末梢动脉收缩等情况。血氧饱和度

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健康所系

性命相托正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。6、神志

健康所系

性命相托神志格拉斯哥昏迷量表(GCS)13-14分轻度意识障碍,9-12分中度意识障碍,3~8分重度意识障碍。

健康所系

性命相托7、瞳孔瞳孔(A)正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，有机磷中毒而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。

健康所系

性命相托8、尿量尿量(U)少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿:24小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等

健康所系

性命相托9、皮肤黏膜尿量(U)少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿:24小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等

健康所系

性命相托皮肤黏膜皮肤黏膜(S)紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。

健康所系

性命相托10、疼痛

健康所系

性命相托创伤评估发热伴循环障碍AEDBC创伤评估呼吸循环神经功能暴露全身检查气道

健康所系

性命相托一般资料入院方式和信息主诉一般资料包括病房、床号、科别、病案号、姓名、年龄、性别、民族、入院日期及时间、入院方式、入院诊断、教育程度、职业、宗教信仰、费用支付情况、婚姻、家庭子女情况等气道呼吸循环疼痛出血意识皮肤管路大小便跌倒坠床和用药既往过敏加感染神经系统沟通和自理睡眠饮食和视力其他指标

健康所系

性命相托其他指标

健康所系

性命相托轻重缓急原则紧急度和危重度评估的优先级和原则方法01020304优先评估紧急度(急症)在紧急度的基础上评估危重度(危重症)紧急度高的疾病或者病理状态应优先处理，早期干预决定患者生死或者残废危重度(危重症)则通过问诊、查体或辅助检查进行评估;比如:胸痛、偏瘫、PCT、心电图等紧急度(急症)主要通过生理学指标进行评估比如:意识、呼吸